CV.

WASTU CITRA PRATAMA

PLANNING SUPERVISION & STUDY CONSULTANT
Jln. Kampus Talete II Tomohon Tlp 0431-351834

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Jeanytha A.S.Pontororing

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV WASTU CITRA PRATAMA
dan atas nama

dalam rangka Pekerjaan Konsultan Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan

Gedung Kuliah Terpadu Iain Manado dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila dana dalam dokumen anggaran yang telah disahkan tidak tersedia atau tidak
cukup tersedia dalam DIPA/DPA Tahun Anggaran, maka pengadaan barang/jasa dapat
dibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun;
5. Apabila melanggar hal–hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana .

Tomohon, 18 April 2018

CV WASTU CITRA PRATAMA

IR. JEANYTHA PONTORORING

Direktur
 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Jeanytha A.S. Pontororing

No Identitas : 7173024204670001

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. WASTU CITRA PRATAMA

dan atas nama

Alamat : Jl. Kampus Talete II, Tomohon

Telepon/Fax : 0431 – 351834

Email : wastucitra_pratama@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan/ koperasi/ kemitraan/ KSO berdasarkan
Surat Akte Notaris No.106 tanggal 23 Juli 1997/ Perubahan No. 20 tanggal 06 Januari 2001,
Notaris Marthen Manuel Manopo, SH.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

7. Data – data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Nama (Badan Usaha) : CV. WASTU CITRA PRATAMA

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jalan Kampus Talete II, Tomohon

No. Telepon : 0431 - 351834
No. Fax : 0431 - 351834
Email : wastucitra_pratama@yahoo.com

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/ Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor Akta : 106
b. Tanggal : 23 Juni 1997
c. Nama Notaris : Marthen Manuel Manopo, SH

2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian/ Anggaran Dasar

a. Nomor Akta : 20
b. Tanggal : 06 Januari 2001
c. Nama Notaris : Marthen Manuel Manopo, SH

C. Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No. Nama No. Identitas
Perusahaan

1. Ir. Jeanytha Pontororing 71.7302.420467.0002 Direktur

2. Ir. Roby Kalangie 4793/1011/04/72/71 Wakil Direktur

D. Izin Usaha

No. IUJK : No. 1-7173-2-000011-348446

Tanggal 02 Maret 2018
Masa Berlaku Ijin Usaha : s.d tanggal 03 Februari 2021
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Kota Tomohon.

E. Izin Lainnya

No. SBU : 0321787

No. Registrasi : 1-7173-01-008-1-18-348446
Bidang Usaha : Perencanaan Arsitektur
Masa Berlaku Ijin Usaha : s.d tanggal 28 Desember 2018
Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK

No. SBU : 0321789

No. Registrasi : 1-7173-02-008-1-18-348446
Bidang Usaha : Perencanaan Rekayasa
Masa Berlaku Ijin Usaha : s.d tanggal 28 Desember 2018
Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK

No. SBU : 0296525

No. Registrasi : 2-7173-14-008-1-18-348446
Bidang Usaha : Pengawasan Rekayasa
Masa Berlaku Ijin Usaha : s.d tanggal 14 Juli 2018
Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK

No. SBU : 0296524

No. Registrasi : 1-7173-03-008-1-18-348446
Bidang Usaha : Perencanaan Penataan Ruang
Masa Berlaku Ijin Usaha : s.d tanggal 14 Juli 2018
Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK

No. SBU : 0321788

No. Registrasi : 4-7173-04-008-1-18-348446
Bidang Usaha : Konsultansi Lainnya
Masa Berlaku Ijin Usaha : s.d tanggal 28 Desember 2018
Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK
F. Data Keuangan

1. Susunan Persero

No
Nama No. KTP Alamat Persentase
.

1. Ir. Jeanytha Pontororing 71.7302.420467.0002 Jl. Kampus Talete II 100 %

Tomohon

2. Ir. Roby Kalangie 4793/1011/04/72/71 Karombasan Lk.V. --

Manado

3. Jusuf Purnawinata 7102022405660001 Katinggolan --

Tondano Timur

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak 01.788.772.0-821.000
: 1.788.772.0-821

2. Bukti laporan Pajak Tahun S-05024159/PPWBIDR/WPJ.16/KP.0103/2018

Terakhir Tanggal 03 April 2018

3. Laporan Bulanan
Februari 2018
PPh Pasal 21/26 S-05021789/PPH2114/WPJ.16/KP.0103/2018
Tanggal 04 Maret 2018
PPh Pasal 25 S-05052773/PPH25/WPJ.16/KP.0103/2018
Tanggal 04 Maret 2018
PPN S-05021051/PPN1111/WPJ.16/KP.0103/2018
Tanggal 28 Maret 2018
Januari 2018
PPh Pasal 21/26 S-05021052/PPH2114/WPJ.16/KP.0103/2018
26 Februari 2018
S-05045153/PPH25/WPJ.16/KP.0103/2018
PPh Pasal 25
Tanggal 26 Februari 2018
S- 05021052/PPN1111/WPJ.16/KP.0103/2018
PPN
Tanggal 28 Maret 2018
Desember 2017
S-05021789/PPH2114/WPJ.16/KP.0103/2018
PPh Pasal 21/26
Tanggal 04 Januari 2018
S-05052773/PPH25/WPJ.16/KP.0103/2018
PPh Pasal 25 Tanggal 04 Januari 2018
S-05052775/PPN1111/WPJ.16/KP.0103/2018
PPN Tanggal 04 Januari 2018
 G. DATA PERSONALIA
Tenaga Ahli / Teknis

No Nama Tgl/bln/ thn Pendidikan Jabatan dalam Pengalaman Kerja Profesi/keahlian Sertifikat/Ijasah
lahir “proyek” (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Hendrik Suriandjo 26-11-1979 Magister Arsitektur Penangguna Jawab 22 Ahli Arsitektur 1311112002
bidang Arsitektur

2. Ir.Yusran M Hamdani 20- 04- 1967 Sarjana Teknik Penanggung Jawab 13 Ahli Pengemb Kota 1.5.502.2.088.29.105669
Bidang Planologi & Wilayah 5/

Penanggung Jawab
4. Min J Purnama,ST 30 -04-1973 Sarjana Teknik Bidang Urban Design 10 Ahli Urban 1.5.501.2.091.1060664
Design/Arsitek A /411412299
Penanggung Jawab
5. Endah W, ST 25 – 05 -1972 Sarjana Teknik Bidang Lingkungan 13 Teknik Lingkungan 24/PT15.2/IV.5/Q.91

6.

Penanggung Jawab 856/J12.7/PP/97

Ir.Willem Ekel V. Malonda 12 – 08 - 1965 Sarjana Teknik Bidang Sipil/Teknik 14 Teknik Bangunan
7. Bangunan Gedung 1.1.101.2.158.18.166890/
0702211083
Ahli Arsitektur
Denny F.Kalangi ,ST 01 – 02 - 1981 Sarjana Teknik 10 Ahli arsitek
8.

32/PTI5.2/IV.5/Q.92

Manajemen
Ir. J.Pontororing 02 – 04 – 1967 Sarjana Teknik Konstruksi 12 Manajemen
9. Konstruksi
0602111030
1.3.303.2.165.18.105086
Ahli Sipil 8
Charles K.Watung 11-06-1980 Sarjana Teknik 10 Ahli Plambing dan
10 Pompa Mekanik 1.5.501.3.057.18.110193
4
Ahli Sipil
Lexy Z Pandey,ST 18 – 04 - 1974 Sarjana Teknik 15 Ahli T Lingkungan
11
No Nama Tgl/bln/ thn Pendidikan Jabatan dalam Pengalaman Kerja Profesi/keahlian Sertifikat/Ijasah
lahir “proyek” (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

12. Ekowati, ST,MT 14 – 06 - 1974 Magister Teknik Ahli Teknik 10 Teknik Lingkungan 253010/K01/PP/VII/IJZ/2/
Lingkungan 2000

13. Alex Luqman, ST 01-09-1967 Sarjana Teknik Ahli Lingkungan 14 Teknik Lingkungan A /411412231

14. Marsela Tulung,ST 02-01-1967 Sarjana Teknik Ahli Elektrikal 14 Ahli Mekanikal IV-0180/04.00.000262
Elektro Elektrikal

15. Ir. Devery Alfiandy 11 – 12 - 1967 Sarjana Teknik Ahli Geologi 14 Ahli Geologi 052/P/1993
Geologi

16 Maikel Rumawir, ST 12-05-1974 Sarjana Teknik Ahli Teknik 07 Teknik Sipil 212/J12.7/PP/03
Lingkungan /Lingkungan

17 Drs. Dirk Malonda 30-01-1970 Sarjana Sosial Ahli Sosial 11 Ahli Pemberdayaan 318/SS.7/PP/1993
Masyarakat

18 Gideon Goni , SH 02-10-1969 Sarjana Hukum Ahli Kelembagaan 11 Ahli Kelembagaan 344/J.12.7/PP/1994

19 Christie Mewengkang,SE 18 – 09 – 1970 Sarjana Ekonomi Ahli Manajemen 11 Ahli Ekonomi SE/S1/3087/19976
Pembangunan

20 Lanny palit 12-01-1970 Sarjana Hukum Ahli Hukum 10 Ahli Hukum

 G. Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan yang mendukung

Kapasitas atau
Jenis Fasilitas/Peralatan/ Tahun Kondisi Lokasi Bukti
No. Jumlah output pada Merk dan Type
Perlengkapan Pembuatan (%) sekarang kepemilikan
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Alat hitung /Tulis
Calculator 3 Baik Casio FX 120 2015 90 % Tomohon
Komputer / Desk Top 4 Baik Acer /i7Ram 4GB HD 2014 90 % Tomohon
Note book 3 Baik Acer /i5 Ram 4GB 2015 90 % Tomohon
Printer A3 2 Baik Epson A3 2015 90 % Tomohon
Printer 2 Baik Epson L210 2015 90 % Tomohon
Printer/Scanner/Fotocopy 2 Baik Epson, 2015 90 % Tomohon

Alat Ukur
2
Altimeter 1 Baik Casio 2012 90 % Tomohon
Theodolit 1 Baik Wild T0 2011 70 % Tomohon
GPS 2 Baik Mito 2014 90 % Tomohon

Fotograph dan Com

3 Camera 2 Baik Sony, 22 MgPx 2015 80 % Tomohon
Camera 1 Baik Canon 2015 90 % Tomohon
Videocam 1 Baik Samsung 2014 90 % Tomohon
LCD 1 Baik Toshiba 2014 90 % Tomohon

Kendaraan
4 Mobil 1 Baik Nisan Evalia 2011 95 % Tomohon
Motor 1 Baik Honda 2012 80 % Tomohon
 H. Data Pengalaman Perusahaan yang sama/ sejenis dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir

Pemberi Tugas/ Pejabat Tanggal Selesai

Pembuat Komitmen Kontrak Pekerjaan
Bidang/ Ringkasan Berdasarkan
N Nama Paket Sub Bidang Lingkup Lokasi
o. Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/ BA Serah
Nama Telepon No/ Nilai (Rp.) Kontrak Terima
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tahun 2017
1 Pengadaan Master Perencanaan Persiapan, Survey Kab. Dinas Pertanian dan Komp 2868/027/SP/XI/ 386.573.000 20-12-2017 20-12-2017
Plan SMK-PPN Konstruksi Lapangan, Perencanaan Minahasa Peternakan Daerah Pertanian 2017
Kalasey Konstruksi, Membuat Prov.Sulawesi Utara Kalasey Kab. 29 Nov 2017
Design, Spesifikasi Minahasa
Teknis, Rencana
Estimate

2 Detail Engineering Perencanaan Persiapan, Survey Kota Dinas Kepemudaan Jl.Pemuda 02/PA/PK/DISPOR 288.000.000 20-11-2017 20-11-2017
Design (DED) Konstruksi Lapangan, Perencanaan Manado dan Olahraga Daerah Komp GOR A/IX/2017
Kompleks KONI Konstruksi, Membuat Prov.Sulut Wolter 20 Sept 2017
Sulut Design, Spesifikasi Mongisidi
Teknis, Rencana KONI Mdo
Estimate

3 Pembuatan Master Perencanaan Persiapan, Survey Kab. Dinas Pertanian Jl.Maesa 521/PBJ/P2K/435/ 194.000.000 18-11-2017 18-11-2017
Plan RRTK-LP2B Kota Lapangan, Perencanaan Minahasa Kab.Minahasa Sasaran VIII/2017
Kab. Minahasa Konstruksi, Membuat Tondano 18 Agustus 2017
Design, Spesifikasi
Teknis, Rencana
Estimate
TAHUN 2016

4 Penyusunan PTMP Perencanaan Persiapan, Survey Kabupaten Kementerian PUdan Jl.Tikala Ares HK.02.03/PSPLP/ 784.000.000 10-10-2016 10-10-2016
dan DED TPA Konstruksi / Lapangan, Perencanaan Bolaang Pera Dirjen Cipta No 80 KONT/123/2016
Kabupaten Bolaang Jasa Konstruksi, Membuat Mongondow Karya/Satker PSPLP Manado/ 12 April 2016
 Mongondow Konsultansi Design, Spesifikasi Sulut 0431-8802017
Lingkungan Teknis, Rencana
Estimate
5 Supervisi
Pembangunan Air Pengawasan Persiapan, Melakukan Kota Dinas Pekerjaan Komp 07/PPK-II/SP/DPU- 495.000.000 16-12-2016 16-12-2016
Bersih Perdesaan Rekayasa/Jasa Pengawasan, Tomohon Umum Kota Perkantoran KT/III-2016
Kota Tomohon Pengawasan Pengendalian Mutu, Tomohon Pemkot 16 Maret 2016
Konstruksi Membuat Progres Lap. Tomohon
Pekerjaan & Lap. Kel.Woloan I
6 Perencanaan DED Dinas Pekerjaan
IPA Pandu Perencanaan Persiapan, Survey Kota Umum Jl.Ry Ring D.09/PU/CK.30.0 48.400.000 13-07-2016 13-07-2016
Konstruksi / Lapangan, Perencanaan Manado Kota Manado Road 22-01/SPK/VI/2016
Jasa Konstruksi, Membuat Kel.Tingkulu 13 Juni 2016
Konsultansi Design, Spesifikasi Kec.Wanea
Lingkungan Teknis, Rencana
Estimate

7 Pengawasan Jasa Watutumou Badan Pendidikan

Konstruksi Fisik Pengawasan Pekerjaan dan Pelatihan Prov. Jl.Ry Walanda 027 429.1/DIKLAT 119.000.000,- 11-09-2016 11-09-2016
Pembangunan Konstruksi Persiapan, Melakukan Sulut Maramis, 11 Mei 2016
Auditorium Pengawasan, KM.10
/Convention Hall Pengendalian Mutu, Watutumou
Tahap III Membuat Progres Lap. Manado
Pekerjaan & Lap.
Pekerjaan
8 Pengawasan Jasa RSU Dr Sam
Penambahan Ruang Pengawasan Pekerjaan Tondano/ Ratulangi Tondano 115b/01/RS/VIII/ 192.775.000,- 12-12-2016 12-12-2016
rawat inap Rumah Konstruksi Persiapan, Melakukan Kab. Tondano 2016
Sakit Pengawasan, Minahasa 12 Agustus 2016
(VVIP,VIP,Kelas Pengendalian Mutu,
I,II,III) Membuat Progres Lap.
Pekerjaan & Lap.
Pekerjaan

TAHUN 2015 Persiapan, Survey

9 Review Master Plan Perencanaan Lapangan, Perencanaan Satker
dan DED Konstruksi / Konstruksi, Membuat Kab. Pengembangan Air Jl 14 Feb 07/SP- 474.000.000, 16-11-2015 16-11-2015
Persampahan Jasa Design, Spesifikasi Minahasa Minum dan Sanitasi Teling Atas KONS/PAMS-
Konsultansi Teknis, Rencana Utara Sulut/ Mdo PPKS/2015
Lingkungan Estimate Raymond 0431-860980 19 Juni 2015
Kooodoati,ST
10 Pengawasan Sipil/Jasa Jl.Maesa No 324/SP/PU-
Pembangunan Jalan Inspeksi Teknis Dinas Pekerjaan 04 Tondano/ BM/2015
 Pengawasan Persiapan, Melakukan Kab. Umum Kab. 0431-323733 29 Mei 2015 343.167.000,- 10-10-2015 10-10-2015
Rekayasa/Jasa Pengawasan, Minahasa Minahasa/
Pengawas Pengendalian Mutu, Robinson M.Ering,ST
Konstruksi Membuat Progres Lap.
Bangunan Pekerjaan & Lap.
Gedung Pekerjaan

11 Pengawasan Pengawasan Persiapan, Melakukan Kab. Dinas Pendidikan Jl Dr 050/Diknas- 357.440.000, 14-12-2015 14-12-2015
Pembangunan SMA Rekayasa/Jasa Pengawasan, Minahasa Nasional Prov.Sulut/ Samratulangi 01/2354/2015
Olahraga Prov.Sulut Pengawas Pengendalian Mutu, Arthur No35 18 Juni 2015
di Minahasa Konstruksi Membuat Progres Lap. D.Tumipa,M.Ed Manado
Bangunan Pekerjaan & Lap. Telp 0431
Gedung Pekerjaan 863487

12 Jasa Konsultan Pengawasan Persiapan, Melakukan Ratahan Dinas Komp 03/PPK- 176.880.000 27-12-2015 27-12-2015
Pengawasan Pasar Rekayasa/Jasa Pengawasan, Kabupaten PERINDAGKOP Perkantoran WASRTH/PERIND
Ratahan Pengawasa Pengendalian Mutu, Minahasa UMKM DAN PASAR/ SKPD Blok B AGKOPUMKMDA
Konstruksi Membuat Progres Lap. Tenggara Budi Kel.Wawali NPASAR/MT-2015
Pekerjaan & Lap. Raranta,S.Pi,MAP Pasan 31 Juli 2015
Pekerjaan Kec.Ratahan

13 Supervisi Perencanaan Persiapan, Melakukan Kab. Dinas Pekerjaan Komp 07/SP/PPK-JK/PU- 178.000.000 30-11-2015 30-11-2015
Pembangunan Air Konstruksi / Pengawasan, Minahasa Umum Perkantoran MT/IV/2015
Bersih Kabupaten Jasa Pengendalian Mutu, Tenggara Kab.Minahasa SKPD 30 April 2015
Minahasa Tenggara Konsultansi Membuat Progres Lap. Tenggara Kel.Wawali
Lingkungan Pekerjaan & Lap. Pasan
Pekerjaan Kec.Ratahan

TAHUN 2014
14 Penyusunan Sipil/ Jasa Persiapan, Survey Kab. BAPPELITBANG Airmadidi/ 02/SP/MSTRP.PER 262.000.000 20-12-2014 20-12-2014
Masterplan Inspeksi Teknis Lapangan, Perencanaan Minahasa Kabupaten Kab.Minu SAMPAHAN/PPK.
Persampahan Konstruksi, Membuat Utara Minahasa Utara BAPELITBANG/MI
Design, Spesifikasi NUT/VIII/2014
Teknis, Rencana 26 Agustus 2014
Estimate
Tahun 2013 Pe rsiapan, Melakukan
15 Supervisi Konstruksi Sipil/ Jasa Pengawasan, Kab. Bolaang PPK Pengembangan Jl. Tikala Ares HK.02.02/PKPP- 158.900.000,- 10-09-2013 10-09-2013
Kawasan Kumuh Inspeksi Teknis Pengendalian Mutu, Mongondow Kawasan No. 80, Telp KOTA/KNSL-
Membuat Progres Lap. Permukiman 0431-860872 KONT/IV/01/2013
Pekerjaan & Lap. Perkotaan Sulut 10 April 2013
Pekerjaan
16 Supervisi Konstruksi Sipil/ Jasa Persiapan, Melakukan Kab. PPK Pengembangan Jl. Tikala Ares HK.02.02/PKPP- 189.900.000,- 10-09-2013 10-09-2013
Kawasan Perdesaan Inspeksi Teknis Pengawasan, Minahasa Kawasan No. 80, Telp DESA/KNSL-
Potensial Pengendalian Mutu, Utara Permukiman 0431-860872 KONT/06/2013
Membuat Progres Lap. Perdesaan Sulut 14 Mei 2013
Pekerjaan & Lap.
Pekerjaan

17 Supervisi Konstruksi Sipil/ Jasa Persiapan, Melakukan Kab. Kep. PPK Pengembangan Jl. Tikala Ares HK.02.02/PKPP- 126.600.000,- 10-10-2013 10-10-2013
Kawasan Inspeksi Teknis Pengawasan, Talaud Kawasan No. 80, Telp DESA/KNSL-
Perbatasan dan Pengendalian Mutu, Permukiman 0431-860872 KONT/13/2013
Pulau Kecil Terluar Membuat Progres Lap. Perkotaan Sulut 14 Mei 2013
Pekerjaan & Lap.
Pekerjaan

18 Pendampingan Pengawas Persiapan, Melakukan Kab. Bolaang PPK Penataan Jl. Tikala Ares HK.02.03.Cb-SPK- 79.200.000,- 14-08-2013 14-08-2013
Dukungan PSD Konstruksi Pengawasan, Mongondow Bangunan dan No. 80, Telp Konsul-PBL-17-
Lingk Permukiman Pengendalian Mutu, Utara Lingkungan Sulut 0431-860872 Bolmut
Tradisional Membuat Progres Lap. 14 Maret 2013
Bersejarah Kwsn Pekerjaan & Lap.
Kerajaan Kaidipang Pekerjaan
Boroko

19 Pengawasan Pengawas Persiapan, Melakukan Kota Balai Teknik Jl. Tololiu PL.01.02/VIII.9/10 47.520.000,- 30-08-2013 30-08-2013
Gedung Dan Konstruksi Pengawasan, Manado Kesehatan Supit No. 50 60/2013
Bangunan BTKLPP Pengendalian Mutu, Lingkungan dan Tingkulu 30 April 2013
Kelas 1 Manado Membuat Progres Lap. Pengendalian Manado
Pekerjaan & Lap. penyakit Kelas 1
Pekerjaan manado

20 Pengawasan Persiapan, Melakukan Pineleng/ Lembaga Penjamin Pineleng/ 478/J40/LL/2013 138.700.000 20-12-2013 20-12-2013
pembangunan Pengawasan, Kab. Mutu Pendidikan Kab.Minahasa 10 September 2013
Gedung Asrama Pengendalian Mutu, Minahasa Prov. Sulut
Membuat Progres Lap.
Pekerjaan
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai Pekerjaan
Komitmen Kontrak Berdasarkan
Bidang/ Sub Ringkasan Lingkup
Nama Paket Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ Telepon BA Serah
No. Nama No/ Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tahun 2012

1 Pengawasan/ Sipil/ Jasa Persiapan, Melakukan Kab. Kep. Badan nasional Jl. Bethesda No. 05/KTRK/RRP 93.300.000,- 12-07- 12-07-2012
Supervisi Kegiatan Perencanaan Pengawasan, Talaud Penanggulangan 16 Manado B/SULUT/IV/2 2012
dan Rekonstruksi Teknis Pengendalian Mutu, Bencana Kegiatan 0431-844730 012
Kabupaten Kep. Membuat Progres Lap. Rehabilitasi dan 12 April 2012
Talaud Pekerjaan & Lap. Rekonstruksi Pasca
Pekerjaan Bencana Prov. Sulut
Jl. MR. Maramis
2 Supervisi Tata Persiapan, Melakukan Kab. Balai Wilayah Sungai Kairagi II 319.715.000,- 18-10-2012
Pembangunan Lingkungan Pengawasan, Bolmong Sulawesi I SNVT Manado 19B/PAN- 18-10-
Bangunan Pengembangan Pengendalian Mutu, & Kab. Pelaksanaan Jaringan 0431-811621 KONSL/BWSS- 2012
Pengendali Banjir Kota dan Membuat Progres Lap. Bolmong Sumber Air Sulawesi I/PJSA/SPI/201
Kab. Bolaang Wilayah Pekerjaan & Lap. Utara I 2
Mongondow dan Pekerjaan 16 Maret 2012
Kab. Bolaang
mongondow
Utara
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai Pekerjaan
Komitmen Kontrak Berdasarkan
Bidang/ Sub Ringkasan Lingkup
No. Nama Paket Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ BA Serah
Nama Telepon No/ Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tahun 2011

1 PTMP Tata Persiapan, Melakukan Kota Satker PPLP Sulut Jl. Tikala Ares 09/SP- 384.400.000, 06-10-2011 06-10-2011
Persampahan dan Lingkungan/ Koord dengan Bitung No. 80 KONS/PPLP/2011 -
DED TPA Kota Jasa stakeholder bidang Manado 06 Juni 2011
Bitung Konsultansi persampahan,
Lingkungan Menyelenggarakan
Konsinyasi, Melakukan
Pengumpulan Data,
Menyusun Rencana
Strategi Bisnis
Tahun 2010
1 Bantek Penyiapan Tata Persiapan, Melakukan Kota Satker PPLP Sulut Jl. Tikala Ares 04/SP- 225.770.000, 06-10-2010 06-10-2010
Kelembagaan Lingkungan/ Koord dengan Tomohon No. 80 SL/PPLP/2010 -
UPTD yang akan Jasa stakeholder bidang Manado 06 Mei 2010
menerapkan PPK- Konsultansi persampahan,
BLUD pada TPA Lingkungan Menyelenggarakan
Kota Tomohon Konsinyasi, Melakukan
Pengumpulan Data,
Menyusun Rencana
Strategi Bisnis
 Pemberi Tugas/ Pejabat Tanggal Selesai
Pembuat Komitmen Kontrak Pekerjaan
Bidang/ Ringkasan Berdasarkan
N Nama Paket Sub Bidang Lingkup Lokasi
o. Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/ BA Serah
Nama Telepon No/ Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2 Pengawasan Sipil/ Jasa Persiapan, Kab. PPK Kegiatan Jl. Bethesda 12/SPP/SPPB/III/ 318.560.000 17-08- 17-08-
Teknis Inspeksi Melakukan Boltim Supervisi dan No. 16 2010 ,- 2010 2010
Pembuatan Teknis Pengawasan, Pendampingan Manado 17 Maret 2010
Tembok Pengendalian Mutu, Pasca Bencana
Pengaman Membuat Progres Alam Sul
Pantai Nuangan Lap. Pekerjaan &
Lap. Pekerjaan
 Pemberi Tugas/ Pejabat Tanggal Selesai
Pembuat Komitmen Kontrak Pekerjaan
Bidang/ Ringkasan Berdasarkan
N Nama Paket Sub Bidang Lingkup Lokasi
o. Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/ BA
Nama Telepon No/ Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak Serah
Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tahun 2009
1 Supervisi Tata Persiapan, Melakukan Prov. Sulut Dinas Pekerjaan Jl. Tikala Ares KU.08.08/SKPD- 72.500.000,- 15-12-2009 15-12-2009
Konstruksi Lingkungan/ Pengawasan, Umum Prov. Sulut No. 80 999/124/2009
Wilayah III Jasa Pengendalian Mutu, Manado 30 Oktober 2009
Konsultansi Membuat Progres Lap.
Lingkungan Pekerjaan & Lap.
Pekerjaan
 Pemberi Tugas/ Pejabat Tanggal Selesai
Pembuat Komitmen Kontrak Pekerjaan
Bidang/ Ringkasan Berdasarkan
N Nama Paket Sub Bidang Lingkup Lokasi
o. Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/ BA Serah
Nama Telepon No/ Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tahun 2008
1 Supervisi Jalan dan Sipil/Pengawas Persiapan, Melakukan Kab. Kep. Satker P2SPKP Prov Jl. Tikala Ares KU.08.08/P2SKP/ 98.600.000,- 17-08-2008 17-08-2008
Jembatan Lokal an Pengawasan, Sangihe Sulut No. 80 III/014/2008
Pengendalian Mutu, Manado 17 Maret 2008
Membuat Progres Lap.
Pekerjaan & Lap.
Pekerjaan

2 Pengawasan Jasa Inspeksi Persiapan, Melakukan Kec. Satker Manado SPP.18/SATKER- 212.000.000,- 19-09-2008 19-09-2008
pembangunan Teknik/ Jasa Pengawasan, Kabaruan Pengembangan LLASDP/SU/2008
dermaga Enjiniring Fase Pengendalian Mutu, Kab. Kep. LLASDP Sulut 24 Januari 2008
Penyebrangan Konstruksi dan Membuat Progres Lap. Talaud
Kabaruan Tahap. Instalasi Pekerjaan & Lap.
III di Kec. Bangunan Pekerjaan
Kabaruan
 Pemberi Tugas/ Pejabat Tanggal Selesai
Pembuat Komitmen Kontrak Pekerjaan
Bidang/ Ringkasan Berdasarkan
N Nama Paket Sub Bidang Lingkup Lokasi
o. Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/ BA Serah
Nama Telepon No/ Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tahun 2007
 I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 (Empat) Tahun Terakhir

Pemberi Tugas/ Pejabat Tanggal Selesai

Pembuat Komitmen Kontrak Pekerjaan
Ringkasan Berdasarkan
N Nama Paket Lingkup Lokasi
o. Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/ BA Serah
Nama Telepon No/ Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TAHUN 2017
Pengawasan
1 Supervisi Rekayasa/Jasa Kab. Kementerian Jl 14 Februari 174.691.000 20-12-2017 20-12-2017
Pembangunan P2KH Pengawasan Konstruksi Minahasa PUPERA Satker PBL Teling
Kab. Minahasa Utara Utara Prov.Sulut Manado

2 Supervisi SPAM Pengawasan Prov Kementerian PUdan Jl A.Yani 11/HK02.03/ 583.000.000 09-11-2017 09-11-2017
Kawasan Kumuh Rekayasa/Jasa Kalimantan Pera Dirjen Cipta Pontianak PSPAM.01-
Prov.Kalimantan Pengawasan Konstruksi Barat Karya/Satker PSPAM CK/2017
Barat Prov.Kalbar 09 Mei 2017

3 Perencanaan DED Air Persiapan, Survey Kota Dinas Pekerjaan Jl.Ry Ring D.09/PU/CK.30.0 46.200.000 13-07-2016 13-07-2016
Bersih Lapangan, Perencanaan Manado Umum Road 21-01/SPK/VI/2016
Konstruksi, Membuat Kota Manado Kel.Tingkulu 13 Juni 2016
Design, Spesifikasi Kec.Wanea
Teknis, Rencana
Estimate

4 Penyusunan Sistem Persiapan, Survey Manado,Mi Dinas Pekerjaan Jl.Tikala Ares 01/DB-JBT- 702.500.000 02-11-2016 02-11-2016
Informasi/Database Lapangan, Perencanaan nut, Umum No 80 WIL.1/PPK/APBD/
Jembatan Konstruksi, Membuat Bitung Prov.Sulut Manado/ 2016
Wil.Manado,Minut Design 0431-841902 02 Mei 2016
dan Bitung
5 Pendampingan Penyempurnaan Kab. Kementerian PU/PPK Jl.14 Februari HK.02.03/SPK- 472.300.000 14-11-2016 14-11-2016
Legalisasi PERDA BG Naskah Akademis dan Minahasa Penataan Bangunan Teling Atas Konsul/PBL/108
Regional III RANPERDA Bangunan Utara dan Sulut/Sisca Manado 18 Mei 2016
Gedung Kab. Maweru,ST,MSi 0431-861055
Boltim

6 Perencanaan Pasar Persiapan, Survey Kota Dinas Perindustrian Kel.Woloan I 01/PPK/K-Perenc/ 246.750.000 27-07-2016 27-07-2016
Rakyat Tomohon Lapangan, Perencanaan Tomohon dan Perdagangan Utara Disperindag-
Konstruksi, Membuat Kota Tomohon Kec.Tomohon KT/IV-2016
Design, Spesifikasi Barat 27 Mei 2016
Teknis, Rencana
Estimate

7 Perencanaan Air Persiapan, Survey Kab. Dinas Pekerjaan Jl.Maesa No 835/SP/PU- 135.168.000,- 30-12-2016 30-12-2016
Minum Lapangan, Perencanaan Minahasa Umum 04 Tondano/ CK/2016
Konstruksi, Membuat Kab.Minahasa 0431-323733 7 Des 2016
Design, Spesifikasi
Teknis, Rencana
Estimate

8 Perencanaan Persiapan, Survey Kab. Dinas Pekerjaan Jl.Maesa No 829/SP/PU- 189.172.000,- 30-12-2016 30-12-2016
Peningkatan Jalan Lapangan, Perencanaan Minahasa Umum 04 Tondano/ BM/2016
Tompaso-Noongan Konstruksi, Membuat Kab.Minahasa 0431-323733 05-12-2016
Design, Spesifikasi
Teknis, Rencana
Estimate

9 Penyusunan Master Persiapan, Survey

Plan Kawasan Teluk Lapangan, Perencanaan Kabupaten BAPPEDA Jl.Trans 09/PPK/SWAKELO 178.794.000,- 29-12-2016 29-12-2016
Amurang Kab.Minsel Konstruksi, Membuat Minahasa Kab.Minahasa Sulawesi LA/XI/2016
Design, Spesifikasi Selatan Selatan Amurang 02 Nov 2016
Teknis, Rencana
Estimate

10 Pengawasan
Pembangunan Manado IAIN Manado Manado In.25/KS.01.1/922/ 270.380.000 05/06/2017
Gedung Perpustakaan 2017
IAIN Manado
10 Memberikan Masukan Kec. Dinas Pekerjaan Komp 198.011.000,- 06-06-2014 06-06-2014
Teknis, Memberikan Tombatu Umum Perkantoran 03/SP/PPK-JK/PU-
TAHUN 2014 Bantuan dan petunjuk Timur, Kab.Minahasa Blok B MT/IV/2014
Perencanaan Teknis Teknis Tombatu,To Tenggara Kel.Pasan 30 April 2014
Paket 3 Revitalisasi Persiapan, Survey mbatu Utara Wawali Ling
Lingkungan Lapangan, Perencanaan V Kec
Permukiman Konstruksi, Membuat Ratahan
Design, Spesifikasi
Teknis, Rencana
Estimate
11
Persiapan, Survey Kec.Silian Dinas Pekerjaan Komp 179.657.000,- 13-06-2014 13-06-2014
Lapangan, Perencanaan Raya,Toulua Umum Perkantoran 06/SP/PPK-JK/PU-
Perencanaan Teknis Konstruksi, Membuat an,Touluaan Kab.Minahasa Blok B MT/IV/2014
Paket 3 Revitalisasi Design, Spesifikasi Selatan Tenggara Kel.Pasan 30 April 2014
Lingkungan Teknis, Rencana Wawali Ling
Permukiman Estimate V Kec
Ratahan

12 Persiapan, Survey Pulau Biaro BAPPEDA Jl. 192.150.000,- 17-11-2014 17-11-2014

Lapangan, Perencanaan Kab.Kep Sitaro Lokongbanua 21/SP-
Konstruksi, Membuat Kel.Ondong PL.WSCT/PPK/
Penyusunan Design, Spesifikasi Kec. Siau BAPPEDA/VII/
Perencanaan Wilayah Teknis, Rencana 2014
Strategis dan Cepat Estimate 17 Juli 2014
Tumbuh
13 Persiapan, Survey Kabupaten BAPPELITBANG Airmadidi 262.000.000, 20-12-2014 20-12-2014
Lapangan, Perencanaan Minahasa Kabupaten Kab.Minut 02/SP/MSTRP.PER -
Konstruksi, Membuat Utara Minahasa Utara SAMPAHAN/PPK.
Penyusunan Design, Spesifikasi BAPELITBANG/MI
Masterplan Teknis, Rencana NUT/VIII/2014
Persampahan Estimate 26 Agustus 2014

14 Pendampingan dan Prov Satker Jl. Tikala Ares 573.100.000,- 05-12-2013 05-12-2013
TAHUN 2013 pengawasan Sulut Pengembangan No. 80, Telp HK.02.02/PKPP-
pelaksanaan fisik PPIP Permukiman dan 0431-860872 PPIP/KNSL-
Konsultan Manajemen Perbatasan Sulut KONT/V/01/2013
Kabupaten (KMK) 13 Mei 2013
Program
Pengembangan
Infrastruktur
Perdesaan Sulawesi
Utara

J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/ Pejabat Tanggal Selesai

Pembuat Komitmen Kontrak Pekerjaan
Berdasarkan
N Nama Paket Bidang/ Sub Lokasi
o. Pekerjaan Bidang pekerjaan
Alamat/ BA Serah
Nama Telepon No/ Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrative, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Tomohon, 18 April 2018

CV. WASTU CITRA PRATAMA

Ir. Jeanytha Pontororing

Direktur
 CV. WASTU CITRA PRATAMA
PLANNING SUPERVISION & STUDY CONSULTANT
Jln. Kampus Talete II Tomohon Tlp 0431-351834

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Jeanytha A.S.Pontororing

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV WASTU CITRA PRATAMA
dan atas nama
Alamat : Jl.Kampus Talete II Tomohon
Telepon : (0431)-351834
Email : wastucitra_pratama@yahoo.com

Dengan ini meyatakan bahwa selama melaksanakan pekerjaan-pekerjaan perusahaan kami

memiliki kinerja baik dan tidak pernah masuk dalam daftar hitam, bekerja sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan pekerjaan selesai dengan baik.
Kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku, apabila pernyataan ini tidak benar.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Tomohon, 18 April 2018

CV.WASTU CITRA PRATAMA

IR.JEANYTHA PONTORORING
Direktur
 CV. WASTU CITRA PRATAMA
PLANNING SUPERVISION & STUDY CONSULTANT
Jln. Kampus Talete II Tomohon Tlp 0431-351834

SURAT PERNYATAAN
BADAN USAHA TIDAK DALAM PENGAWASAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Jeanytha A.S.Pontororing

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV WASTU CITRA PRATAMA
dan atas nama
Alamat : Jl.Kampus Talete II Tomohon
Telepon : (0431)-351834
Email : wastucitra_pratama@yahoo.com

Dengan ini meyatakan bahwa selama melaksanakan pekerjaan-pekerjaan perusahaan kami

tidak dalam pengawasan , bekerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan pekerjaan
selesai dengan baik.
Kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku, apabila pernyataan ini tidak benar.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Tomohon, 18 April 2018

CV.WASTU CITRA PRATAMA

IR.JEANYTHA PONTORORING
Direktur