PAKTA INTEGERITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADIJAH
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Kasimuddin Rt 1 Kelurahan Tanjung Palas
Kabupaten Bulungan

Dalam rangka Pekerjaan PELEBARAN DRAINASEpada Kementrian Perhubungan

Direktorat Jenderal Perhubungan Udara Bandar Udara Datah Dawai dengan ini
menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Kab. Bulungan yang

bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.

Tanjung Palas, 02 Mei 2013

CV. MANDIRI

HADIJAH
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADIJAH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MANDIRI
Alamat : Jl. Kasimuddin Rt. I Tanjung Palas
Kabupaten Bulungan
Telepon/Fax. : -
E_Mail : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Akte Perubahan MUCHLIS TABRANI, SH, Nomor : 35 tanggal 20
Mei 2010 ;
2. Saya bukan pegawai Negeri Sipil / TNI / POLRI ;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini ;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan ;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam
7. Data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Perusahaan : CV. MANDIRI

2. Status Perusahaan : X Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Kasimuddin RT. I Tanjung Palas

Kabupaten Bulungan
No. Telepon :
No. Fax. :
E_Mail :

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax. : -
E-Mail : -

B. IZIN USAHA

a. No. SIUJK : 1-6407-2-00134-395100

Tanggal Maret 2013
b. Masa Berlaku Izin Usaha : 26 Maret 2016
c. Instansi Pemberi Izin Usaha : Bupati Bulungan

C. IZIN LAINNYA

1. No. SBU Arsitektural : 0006523

Tanggal 22 Maret 2012
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 22 Maret 2014
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : LPJK Daerah Kalimantan Timur

1. No. SBU Sipil : 0006524

Tanggal 22 Maret 2012
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 22 Maret 2014
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : LPJK Daerah Kalimantan Timur

1. No. SITU : 503/199/SITU/KPT-III/XI/2010

Tanggal 09 Nopember 2010
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 09 Nopember 2015
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Pelayanan Terpadu
Kabupaten Bulungan
 1. No. SIUP
2. Masa Berlaku Izin Usaha
3. Instansi Pemberi Izin Usaha
: 109/17-03/Perdagangan Kecil/X/2010
Tanggal 15 Oktober 2010
: 15 Oktober 2015
: Kantor Pelayanan Terpadu
Kabupaten Bulungan

1. No. TDP : 170334500091

Tanggal 15 Oktober 2010
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 15 Oktober 2015
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Pelayanan Terpadu
Kabupaten Bulungan

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian
a. No Akte : 46
b. Tanggal : 31 Oktober 2005
c. Notaris : MUCHLIS TABRANI, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. No Akte : 35
b. Tanggal : 20 Mei 2010
c. Notaris : MUCHLIS TABRANI, SH

E. Pengurus

Komisaris ( untuk PT )

Jabatan Dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan

Direksi / Pengurus Perusahaan.

Jabatan Dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan

1. Hadijah 6404056007770003 Direktur

2. Arbain 6404051709650001 Wakil Direktur
3. Imransyah 64.7302.190279.0004 Perseroan Komantider
F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Persero

No Nama No. KTP Persentase

60 %
1. Hadijah 6404056007770003
40 %
2. Arbain 6404051709650001

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.393.473.0-723-000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : 727 01 00015806
Nomor/Tanggal Tanggal 26 April 2012

3. Laporan Bulanan PPH/PPN Tiga

Bulan Terakhir Nomor/Tanggal :

a. Januari 2013
- PPh Pasal 21 Nomor : 4268/WPJ.14/PPK.04/2013
Tanggal 20 Pebruari 2013
- PPh Pasal 23 Nomor : 4269/WPJ.14/PPK.04/2013
Tanggal 20 Pebruari 2013
- PPh Pasal 25 Nomor : 4267/WPJ.14/PPK.04/2013
Tanggal 20 Pebruari 2013
- PPN Nomor : 4270/WPJ.14/PPK.04/2013
Tanggal 20 Pebruari 2013
b. Pebruari 2013
- PPh Pasal 21 Nomor : 11047/WPJ.14/PPK.04/2013
Tanggal 20 Maret 2013
- PPh Pasal 23 Nomor : 11048/WPJ.14/PPK.04/2013
Tanggal 20 Maret 2013
- PPh Pasal 25 Nomor : 11046/WPJ.14/PPK.04/2013
Tanggal 20 Maret 2013
- PPN Nomor : 11049/WPJ.14/PPK.04/2013
Tanggal 20 Maret 2013
c. Maret 2013
- PPh Pasal 21 Nomor : 1021/WPJ.14/PPK.04/2013
Tanggal 04 April 2013
- PPh Pasal 23 Nomor : 1024/WPJ.14/PPK.04/2013
Tanggal 04 April 2013
- PPh Pasal 25 Nomor : 1022/WPJ.14/PPK.04/2013
Tanggal 04 April 2013
- PPN Nomor : 1025/WPJ.14/PPK.04/2013
Tanggal 04 April 2013
G.DATA PERSONALIA

Pengalama
Tahun
Nama Tgl/Bln/ Tingkat Jabatan Dalam n Profesi /
No Sertifikat/
Thn/Lahir Pendidikan Pekerjaan Kerja Keahlian
Ijasah
(Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Aridani Muslim 07/10/1986 S1 Site Manager 5 Thn Sipil Ijazah

2. Jamilah 10/08/1990 DIII Administrasi 2 Thn Manajemen Ijazah
3. Agustinus 15/08/1978 SMK Pelaksana 5 Thn Sipil Ijazah/SKT
4. Sayota 14/04/1977 STM Drafter 10 Thn Juru Ijazah
Gambar

H. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN YANG DIPERLUKAN

Status
Jenis Fasilitas/Peralatan/ Kapasitas atau Merk dan Tahun Kondisi Kepemilikan/
No Jumlah
Perlengkapan output Type Pembuatan (%) Dukungan
Pada saat ini Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Pick Up 1 Unit - - Baik Milik

2. Molen Beton 2 unit - 2010 Baik Milik
3. Waterpump ( alkon ) 1 Unit - - Baik Milik
4. Dump Truck 1 Unit - - Baik Milik
5. Peralatan Tukang 2 Set - - Baik Milik
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN.

Pemberi Tugas/Pengguna Tanggal Selesai

Bidang/ Kontrak *)
Nama Paket Jasa Menurut
No Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan BA Serah
Pekerjaan Nama Alamat No/Tgl Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Pembangunan Gedung Konstruksi Malinau Dinas Jl. Pusat 002/KONT/P- 731.670.000,- 26 Okt 24 Jan
Sekolah Baru SD. 003 Utara Pendidikan Kab. Pemerintahan SD/DISDIK/X/20 2006 2007
Malinau Seberang Malinau kab. Malinau 03
Tanggal 26
Oktober 2006

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Jasa /
Surat Perjanjian / Kontrak Progres Terakhir
Sub Bidang Penggunaan Jasa
No Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Alamat / Nomor dan Prestasi
Nama Nilai Tanggal
No. Telpon Tanggal Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. MODAL KERJA

Surat dukungan keuangan dari bank :

Nomor : 204/C-2/BPDTJS/IV/2013
Tanggal : 30 April 2013
Nama Bank : BANK KALTIM
Nilai : Rp. 40.529.000,-
(Empat Puluh Juta Lima Ratus Dua Puluh Sembilan ribu Rupiah)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tanjung Palas, 02 Mei 2013

CV. MANDIRI

HADIJAH
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN PELEBARAN DRAINASE

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADIJAH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MANDIRI
Alamat : JL. Kasimuddin RT. I Tanjung Palas
Kab. Bulungan
Telepon/Faximile : -
E_mail : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan jasa

pemborongan yang akan diadakan Bandar Udara Juwata - Tarakan Tahun Anggaran
2013, maka dengan ini saya menyatakan berminat mengikuti proses pengadaan
paket pekerjaan PELEBARAN DRAINASE sampai selesai.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Tanjung Palas, 02 Mei 2013

CV. MANDIRI

HADIJAH
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN DAN TIDAK PAILIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADIJAH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MANDIRI
Alamat : JL. Kasimuddin RT. I Tanjung Palas
Kab. Bulungan
Telepon/Faximile : -
E_mail : -

Menyatakan bahwa perusahaan kami dan manajemennya tidak dalam pengawasan

pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/direksi yang
bertindak dan atas nama perusahaan atau peserta perorangan tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana. Apabila surat pernyataan yang kami buat ini tidak benar,
maka kami sanggup menerima sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan untuk dipergunakan seperlunya.

Tanjung Palas, 02 Mei 2013

CV. MANDIRI

HADIJAH
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI KINERJA BAIK
DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM INSTANSI PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADIJAH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MANDIRI
Alamat : JL. Kasimuddin RT. I Tanjung Palas
Kab. Bulungan
Telepon/Faximile : -
E_mail : -

Menyatakan bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam daftar hitam disemua instansi pemerintah.
Apabila surat pernyataan yang kami buat ini tidak benar, maka kami sanggup
menerima sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan dipergunakan seperlunya.

Tanjung Palas, 02 Mei 2013

CV. MANDIRI

HADIJAH
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADIJAH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MANDIRI
Alamat : JL. Kasimuddin RT. I Tanjung Palas
Kab. Bulungan
Telepon/Faximile : -
E_mail : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami/perusahaan sanggup untuk

melaksanakan pekerjaan Pelebaran Drainase sesuai Dokumen Pengadaan, Rencana
Kerja, Syarat-syarat, Spesifikasi Teknis, Bill of Quantity dan Jangka Waktu Pelaksanaan.
Apabila surat pernyataan yang kami buat ini tidak benar, maka kami sanggup
menerima sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan dipergunakan seperlunya.

Tanjung Palas, 02 Mei 2013

CV. MANDIRI

HADIJAH
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADIJAH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MANDIRI
Alamat : JL. Kasimuddin RT. I Tanjung Palas
Kab. Bulungan
Telepon/Faximile : -
E_mail : -

Dalam jabatan ini saya selaku Direktur dalam perusahaan CV. MANDIRI dengan ini
menyatakan sesungguh sungguhnya bahwa saya bukan Pegawai Negeri
Sipil/TNI/POLRI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, apabila ternyata pernyataan saya tidak benar,
maka saya bersedia menerima sanksi hukum.

Tanjung Palas, 02 Mei 2013

CV. MANDIRI

HADIJAH
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK KEPPRES NO.54 TAHUN 2010
& KEPPRES NO. 70 TAHUN 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADIJAH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MANDIRI
Alamat : JL. Kasimuddin RT. I Tanjung Palas
Kab. Bulungan
Telepon/Faximile : -
E_mail : -

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup dan tunduk untuk mengikuti peraturan
sebagaimana diatur dalam Keppres No. 54 Tahun 2010 dan Keppres No. 70 Tahun
2012, tentang Pengadaan Barang dan Jasa Instansi Pemerintah.

Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan dan perlengkapan

dokumen kami dalam rangka Pengadaan Pekerjaan PELEBARAN DRAINASE Tahun
Anggaran 2013 pada Bandar Udara Juwata - Tarakan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Tanjung Palas, 02 Mei 2013

CV. MANDIRI

HADIJAH
Direktur