SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PENYEDIA JASA PEKERJAAN

PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI DI DAHONG DESA CIJELER KECAMATAN SITURAJA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RIMA MALIDAWATI
Jabatan : Direktris
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. SRIKANDI UTAMA
Alamat : Lingk. Pasanggrahan Rt02/06 Kel.Pasanggrahan Baru Kec.Sumedang
Selatan
Telepon/Fax :-
E-mail : srikandi_utama@yahoo.com
HP :-

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Pejabat Pengadaan Bidang Sumber Daya Air Dinas Bina Marga Dan
Sumber Daya Air Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini saya
menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Peningkatan Jaringan Irigasi DI
Dahong Desa Cijeler Kecamatan Situraja sampai dengan selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Sumedang, 4 Mei 2017

CV.SRIKANDI UTAMA

RIMA MALIDAWATI
Direktris
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIMA MALIDAWATI

Jabatan : Direktris
Bertindak Untuk
Dan atas nama : CV. SRIKANDI UTAMA

Dalam rangka Pengadaan Pekerjaan Peningkatan Jaringan Irigasi DI Dahong Desa Cijeler
Kecamatan Situraja, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Kabupaten Sumedang yang bersangkutan
dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administratif, menerima sanksi percantuman dalam
daftar hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Sumedang, 4 Mei 2017

CV.SRIKANDI UTAMA

RIMA MALIDAWATI
Direktris
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIMA MALIDAWATI

Jabatan : Direktris
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. SRIKANDI UTAMA
Alamat Perusahaan : Lingk. Pasanggrahan Rt. 02/06 Kel. Pasanggrahan Baru
Kec. Sumedang Selatan
Telepon/Fax :
E-mail : srikandi_utama@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Pendirian yang di buat dihadapan Notaris Anita Soekarna Takariawan,SH. Nomor. 135 Tanggal 15
Maret 2013, Akte Perubahan Notaris .........................;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
1. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
2. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
3. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
4. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak termasuk dalam Daftar
Hitam;
5. Data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

Data Administrasi

1. Umum
1 Nama : CV. SRIKANDI UTAMA

2 Status : V Pusat - Cabang

3 Alamat : Lingk.Pasanggrahan Rt 02/06 Kel. Pasanggrahan

Baru Kec. Sumedang Selatan

4 Nomor Tlp. : -
Nomor Faximile : -
E-mail : srikandi_utama@yahoo.com
B. Ijin Usaha

1. IUJK : 1.100315.3211.2.093
2. Masa berlaku IUJK : 01 September s/d 01 September 2017
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
PERIZINAN

1. SBU : 0203330
2. No Register : 0.3211.07.015.1.10.101492
3. Masa Berlaku SBU : 21 Januari s/d 20 Januari 2018
4. Instansi Pemberi Ijin Usaha LPJKN/ DAERAH JAWA BARAT
:

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. HO : 503.IMB/SK.109/BPMPP/2013
2. Masa Berlaku HO : 02 September 2016
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
PERIZINAN

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1 Akte Pendirian CV
a. Nomor Akte : 135
b. Tanggal : 15 Maret 2013
c. Nama Notaris : ANITA SOEKARNA TAKARIAWAN,SH.

2 Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

E. Pengurus

1. Komisaris Untuk Perseroan Terbatas (PT)

NO. NAMA NOMOR KTP JABATAN DALAM

PERUSAHAAN

- - - -

2. Direksi /Pengurus Badan Usaha

NO. NAMA NOMOR KTP JABATAN DALAM

PERUSAHAAN

1. RIMA MALIDAWATI 32.11215.40390.0003 Direktur

2. TANTRY MAYA PUCCI 32.11175.61085.0007 Persero Komaditer

HERMANSYAH
F. Data Keuangan

1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM

No Nama Nomor KTP Alamat Prosentase

.

1. RIMA 32.11215.40390.0003 Dsn. Pawenang Rt. 04/09 95%

MALIDAWATI Ds. Cikaramas
Kec. Tanjungmedar

2. TANTRY MAYA
PUCCI 32.11175.61085.0007 Lingk.Pasanggrahan 5%
HERMANSYAH Rt02/06
Kel.Pasanggrahan Baru
Kec.Sumedang Selatan

2. Pajak

a Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.805.347.7 - 446.000

b Bukti Pelunasan Pajak

SPT Tahun/Nomor : S-05003145/PPTOP/WPJ.09/KP.1503/2017

Tanggal : 21 Maret 2017

c Laporan Bulanan SSP : Bulan Desember Tgl. 17 Januari 2017

Tiga Bulan Terakhir
SPT Masa PPh Pasal 25
S-01001782/PPH25/WPJ.09/KP.1503/2017
SPT Masa PPh Pasal 21/26
S-01001783/PPH2114/WPJ.09/KP.1503/2017
SPT Masa PPN dan PPn BM
S-01002061/PPN1111/WPJ.09/KP.1503/2017
Bulan Januari Tgl. 16 Februari 2017
SPT Masa PPh Pasal 25
S-01005986/PPH25/WPJ.09/KP.1503/2017
SPT Masa PPh Pasal 21/26
S-01005990/PPH2114/WPJ.09/KP.1503/2017
SPT Masa PPN dan PPn BM
S-01006095/PPN1111/WPJ.09/KP.1503/2017
Bulan Februari Tgl.16 Maret 2016
SPT Masa PPh Pasal 25
S-01013433/PPH25/WPJ.09/KP.1503/2017
SPT Masa PPh Pasal 21/26
S-01013434/PPH2114/WPJ.09/KP.1503/2017
SPT Masa PPN dan PPn BM
S-01013551/PPN1111/WPJ.09/KP.1503/2017

d Pajak Fiskal :
G. DATA PERSONALIA (Tenaga Ahli/Teknis Badan Usaha)

Jabatan Pengalaman Profesi/ Tahun

No. Nama Tgl/Bln/Thn Pendidikan Dalam Kerja Keahlian Sertifikat/
Lahir Proyek (Tahun) Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

1. GINANZAR 13 Oktober 1990 SMK Logistik 2 Logistik 2009

KRISMAYADI
2. AEP SAMSUDIN 10 Nopember 1987 SMK Pelaksana Teknik 2 Pelaksana 2005

3. AHMAD BUDIMAN 04 Oktober 1987 SMK Administrasi 2 Administrasi 2006

4. RIZKI FAUZIN 26 Nopember 1991 SMK Keuangan 2 Keuangan 2009

Sumedang, 4 Mei 2017

CV.SRIKANDI UTAMA

RIMA MALIDAWATI
Direktris
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

No. Jenis Jumlah Kapasitas Merk dan Tahum Kondisi Lokasi Status
Pasilitas/Peralatan/ Atau output Type Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan/Dukungan
Perlengkapan Sewa

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Concrete Mixer 1 Unit 0,3 M3 Golden Star 2008 90% Sumedang Dukungan
2. Water Pump 1 Unit 3 Inch Honda 2009 90% Sumedang Dukungan
3. OrdinaryTruck/Damp 1 Unit 3 M3 Mitsubishi 2006 80% Sumedang Dukungan
4. Truck 1 Unit 6 M3 Mitsubishi 2008 80% Sumedang Dukungan
5. Stemper 1 Unit 150 Kg Mikasa 2008 90% Sumedang Dukungan

Sumedang, 4 Mei 2017

CV.SRIKANDI UTAMA

RIMA MALIDAWATI
Direktris
I. Data Pengalaman Perusahaan
PEMBERI TUGAS/ /PEJABAT
PEMBUAT KOMITMEN KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
NAMA PAKET SUB.BIDANG
NO LOKASI
PEKERJAAN PEKERJAAN ALAMAT NO. NILAI B.A
NA MA KONTRAK
TELEPON TANGGAL (Rp) SERAH TERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pekerjaan Desa H. Mamat Jl. Kartini No 13 31 Maret 2015 135.516.000 28 Juni 2015
Rehabilitasi Conggeang Rahmat, (0261) 201240
Jaringan DI Kulon Kec. S.Sos
Sawah Blok Conggeang
Ciruum Desa
Conggeang Kulon
Kecamatan
Conggeang

Sumedang, 4 Mei 2017

CV.SRIKANDI UTAMA

RIMA MALIDAWATI
Direktris
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

PEMBERI TUGAS/ /PEJABAT

KONTRAK PROGRES TERAKHIR
PEMBUAT KOMITMEN
NAMA PAKET SUB.BIDANG
NO LOKASI KONTRAK
PEKERJAAN PEKERJAAN ALAMAT NO. NILAI PRESTASI
NA MA (RENCANA)
TELEPON TANGGAL (Rp) KERJA (%)
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Rehabilitasi Jaringan Sumber Daya Air Desa H. Mamat Jl. Kartini No. 13
Irigasi DI Cijeruk Cijeruk Rahmat, S.Sos
Desa Cijeruk Kec. Kec.
Pamulihan Pamulihan

Sumedang, 4 Mei 2017

CV.SRIKANDI UTAMA

RIMA MALIDAWATI
Direktris

DAFTAR USULAN STAF INTI PROYEK

PEKERJAAN : Peningkatan Jaringan Irigasi DI Dahong Desa Cijeler Kecamatan situraja
PROP / KAB : JAWA BARAT / SUMEDANG
NAMA PESERTA : C V . SRIKANDI UTAMA
Jabatan Pengalaman Profesi/ Tahun
No. Nama Tgl/Bln/Thn Pendidikan Dalam Kerja Keahlian Sertifikat/
Lahir Proyek (Tahun) Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

1. AEP SAMSUDIN 10 Nopember 1987 SMK Site Manager 2 Site Manager 2005

2. GINANJAR 13 Oktober 1990 SMK Logistik 2 Logistik 2009

3. AHMAD BUDIMAN 04 Oktober 1987 SMK Administrasi 2 Administrasi 2006

4. RIZKI FAUZAN 26 Nopember 1991 SMK Pelaksana 2 Pelaksana 2009

5. KEN TANTRI 01 Mei 1990 S1 Keuangan 1 Keuangan 2015

Sumedang, 4 Mei 2017

CV.SRIKANDI UTAMA

RIMA MALIDAWATI
Direktris
 DAFTAR USULAN PERALATAN UTAMA

PEKERJAAN : Peningkatan Jaringan Irigasi DI Dahong Desa Cijeler Kecamatan Situraja

PROP / KAB : JAWA BARAT / SUMEDANG
NAMA PESERTA : C V . SRIKANDI UTAMA

No. Jenis Jumlah Kapasitas Merk dan Tahum Kondisi Lokasi Status
Pasilitas/Peralatan/ Atau output Type Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan/Dukungan
Perlengkapan Sewa

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Concrete Mixer 1 Unit 0,3 M3 Golden Star 2008 90% Sumedang Dukungan
2. Water Pump 1 Unit 3 Inch Honda 2009 90% Sumedang Dukungan
3. Ordinary truck/dumb 1 Unit 3 M3 Mitsubishi 2009 80% Sumedang Dukungan
4. Stemper 1 Unit 150 Kg 80% Sumedang Dukungan

Sumedang, 4 Mei 2017

CV.SRIKANDI UTAMA

RIMA MALIDAWATI
Direktris
 STRUKTUR ORGANISASI
Kegiatan Peningkatan Jaringan Irigasi DI Dahong
Desa Cijeler Kecamatan Situraja

RIMA M

DIREKTUR

AEF SAMSUDIN

SITE MANAGER

RIZKY FAUZAN
KEN TANTRI D GINANJAR
PELAKSANA
ADM/KEUANGAN LOGISTIK

MANDOR

PEKERJA
K. Modal Kerja

Surat Dukungan Keuangan dari Bank

Nomor :-
Tanggal :-
Nama Bank :-
Nilai :-

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, Jika kemudian hari ditemuai bahwa data/dokumen yang sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, saya dan badan usaha saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administrative, sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Sumedang, 4 Mei 2017

CV.SRIKANDI UTAMA

RIMA MALIDAWATI
Direktris
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab : RIMA MALIDAWATI

Jabatan Dalam Perusahaan : DIREKTRIS CV SRIKANDI UTAMA
Alamat Perusahaan : Lingk.Pasanggrahan Rt.02/06 Kel.Pasanggrahan Baru
Kec.Sumedang Selatan

Telepon/Fax :-
HP :-
e-mail : srikandi_utama@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar.

b. Apabila dikemudian hari ditemukan Dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan dalam daftar hitam/sanksi
Perusahaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Sumedang, 4 Mei 2017

CV.SRIKANDI UTAMA

RIMA MALIDAWATI
Direktris
SURAT PERNYATAAN KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS/PERALATAN SERTA
PERSONIL YANG DIPERLUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RIMA MALIDAWATI
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. SRIKANDI UTAMA
Alamat : Lingk.Pasanggrahan Rt.02/06 Kel.Pasanggrahan Baru
Kec.Sumedang Selatan

Telepon/Fax : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan saya mampu menyediakan

fasilitas/peralatan serta personil yang diperlukan dalam Pengadaan Jasa Pemborongan
untuk Pekerjaan Peningkatan Jaringan Irigasi DI Dahong Desa Cijeler Kecamatan
Situraja.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Sumedang, 4 Mei 2017

CV.SRIKANDI UTAMA

RIMA MALIDAWATI
Direktris
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RIMA MALIDAWATI
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. SRIKANDI UTAMA
Alamat : Lingk. Pasanggrahan Rt. 02/06 Kel. Pasanggrahan Baru Kec.Sumedang
Selatan

Telepon/Fax :-
E-mail : srikandi_utama@yahoo.com
HP :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akta Pendirian Perusahaan oleh ANITA SOEKARNA TAKARIAWAN,SH. Nomor : 135
Tanggal 15 Maret 2013,
2. Sanggup melaksanakan Pengadaan Pekerjaan Peningkatan Jaringan Irigasi DI
Dahong Desa Cijeler Kecamatan Situraja sesuai dengan dokumen kontrak yang
berlaku dengan berbagai resiko dan sanksi yang dihadapinya;
3. Apabila saya melanggar hal pada butir 2 di atas maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai ketentuan-ketentuan dalam dokumen kontrak.

Sumedang, 4 Mei 2017

CV.SRIKANDI UTAMA

RIMA MALIDAWATI
Direktris
 DOKUMEN KUALIFIKASI

PENGADAAN LANGSUNG

Pekerjaan :

Peningkatan Jaringan Irigasi DI Dahong Desa Cijeler Kecamatan Situraja

PEJABAT PENGADAAN BIDANG SUMBER DAYA AIR

DINAS BINA MARGA DAN SUMBER DAYA AIR KAB. SUMEDANG

TAHUN ANGGARAN 2017

NAMA PERUSAHAAN : CV. SRIKANDI UTAMA

KUALIFIKASI : KI

ALAMAT : Lingk.Pasanggrahan Rt.02/06

Kel.Pasanggrahan Baru Kec.Sumedang
Selatan