Wakil Direktur : -
Alamat : -
-
No. KTP : -
Komisaris : -
Alamat : -
No. KTP : -
SITU / HO No : 503/BPPT-PM.PEL/708
Masa Berlaku : 20-Desember-2021
Instansi Pemberi Izin : KPT Kampar
SBU No. :
Arsitektur : 0564181
No. Registarsi : 0-1406-06-160-1-04-355908
Sipil : 0417430
No. Registarsi : 0-1406-02-002-1-04-336545
Golongan : Kecil
Keuangan : 525,000,000
Masa Berlaku : 21 Maret 2021
Asosiasi : LPJK
AKTE PENDIRIAN
Nomor : - 25 -
Tanggal : 12 November 2001
Nama Notaris : YUNIZAR, SH
AKTE PERUBAHAN
Nomor : -
Tanggal : -
Nama Notaris : -
NPWP : 01.670.380.3-221.000
SPT - TAHUNAN : Terlampir
: -
Tanggal : -
BULANAN :
Terlampir : Terlampir
Terlampir : Terlampir
Terlampir : Terlampir
TENAGA TEKNIK : -
-
-
-
-
-
-
DUKUNGAN ALAT -
-
PANITIA :
: PANITIA PELELANGAN, PEMILIHAN LANGSUNG DAN
PENUNJUKKAN LANGSUNG DI LINGKUNGAN DINAS TENAGA
KERJA DAN KEPENDUDUKAN KABUPATEN KAMPAR TAHUN
ANGGARAN 2008
Di
Bangkinang
KEGIATAN : -
2018
Paket :
Ditujukan Kepada
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasar Akta Notaris :
YUNIZAR, SH Nomor : - 25 - Tanggal 12 November 2001
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
A. DATA ADMINISTRASI
1. UMUM
/L/D/I.
mua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
B. I Z I N U S A H A
Asosiasi LPJK
Nomor SBU Bid. Arsitektural 0564181
Nomor Registrasi 0-1406-06-160-1-04-355908
Nomor SBU Bid. Sipil 0417430
Nomor Registrasi 0-1406-02-002-1-04-336545
1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta - 25 -
b. Tanggal 12 November 2001
c. Nama Notaris YUNIZAR, SH
1. KOMISARIS ( Untuk PT )
NO N A M A NO. KTP JABATAN DALAM PERUSAHAAN
1 2 3 4
1. - - -
2. - -
3. - -
E. DATA KEUANGAN
J U M L A H 100%
2. P A J A K
Bulan :
- PPN dan PPn BM Nomor : -
Tanggal : -
- PPH Pasal 21/26 Nomor : -
Tanggal : -
- PPH Pasal 25 Nomor : -
Tanggal : -
Bulan :
- PPN dan PPn BM Nomor : -
Tanggal : -
- PPH Pasal 21/26 Nomor : -
Tanggal : -
- PPH Pasal 25 Nomor : -
Tanggal : -
Bulan :
- PPN dan PPn BM Nomor : -
Tanggal : -
- PPH Pasal 21/26 Nomor : -
Tanggal : -
- PPH Pasal 25 Nomor : -
Tanggal : -
3. NERACA PERUSAHAAN
JUMLAH AKTIVA Rp. 525,000.00 JUMLAH KEWAJIBAN DAN KEKAYAAN BERSIH Rp. 525,000.00
Piutang Jangka Pendek ( Sampai dengan enam bulan) : Rp. ………………………… Pekanbaru 19 September 2019
Piutang Jangka Panjang ( Lebih dari enam bulan ) : Rp. ………………………… CV. TAMIN PUTERA
Jumlah : Rp. …………………………
DINA MAIDA, SE
Direktris
F. DATA PERSONALIA
DINA MAIDA, SE
Direktris
G. DATA PERALATAN
DINA MAIDA, SE
Direktris
H. PENGALAMAN PERUSAHAAN
DINA MAIDA, SE
Direktris
I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Nama Paket Bid / Sub Bidang Pengguna Jasa Kontrak Prores Terakhir
No Pekerjaan Pekerjaan Lokasi
Nama Alamat / Telpon No / Tgl Nilai Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
N I H I L
DINA MAIDA, SE
Direktris
Prores Terakhir
Persentase
Kerja ( % )
10
V. TAMIN PUTERA
DINA MAIDA, SE
Direktris
J. REKOMENDASI AMP
Nomor -
Perusahaan Yang Mengeluarkan -
Harga Yang Diajukan Minimum Untuk AC-WC Rp…………………. / M3
Nomor : Terlampir
Tanggal : Terlampir
Nama Bank : Terlampir
Nilai : Terlampir
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Materai. Rp.
6.000
DINA MAIDA, SE
Direktris
ISIAN PERHITUNGAN
SISA KEMAMPUAN KEUANGAN ( SKK )
SISA KEMAMPUAN MENAGANI PEKERJAAN ( SKP )
A. DATA PERUSAHAAN :
1. MODAL KERJA ( MK )
MK = FL x KB
Keterangan :
MK = Modal Kerja
FL = Faktor Likuidasi
KB = Kekayaan Bersih
Maka :
MK = FL x KB
FL = 0.3 ( Untuk Golongan Kecil )
KB = Rp. 525,000,000
MK = Rp. 157,500,000
2. KEMAMPUAN KEUANGAN ( KK )
KK = FP x MK
Keterangan :
KK = Kemampuan Keuangan
FP = Faktor Perputaran Modal
MK = Kemampuan Keuangan
Maka :
KK = FP x MK
FP = 6 ( Untuk Golongan Kecil )
KB = Rp. 157,500,000
KK = Rp. 945,000,000
S K K = Rp. 945,000,000
Keterangan :
SKP = 5 Paket
Demikianlah Isian SKK / SKP ini kami buat dengan sebenarnya, kami bersedia dituntut dimuka -
pengadilan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang kami buat tidak benar.
DINA MAIDA, SE
Direktris
STRUKTUR ORGANISASI PELAKSANA PEKERJAAN
CV. TAMIN PUTERA
DUDI SUPRAPTO
Quantity Surveyor
ABIB MUSTOFA
Logistik
FEBRIADI
Pelaksana
DINA MAIDA, SE
Direktris
DAFTAR PERSONIL INTI
CV. TAMIN PUTERA
Menyatakan bahwa :
Dalam pelaksanaan pekerjaan kami akan mempergunakan personil inti sebagai berikut :
DINA MAIDA, SE
Direktris
SURAT PERNYATAAN
Menyatakan bahwa :
1. Perusahaan kami mempunyai kinerja baik dalam pelaksanaan pekerjaan dan perusahaan kami
tidak masuk dalam daftar hitam rekanan disuatu instansi.
2. Perusahaan kami tidak sedang dalam permasalahan terkait dengan pengadilan, tidak bangkrut
kegiatan usahanya, tidak sedang dihentikan dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.
3. Bersedia tidak menuntut dalam bentuk apapun, apabila terjadi dikemudian hari pembatalan,
pelambatan dan pengurangan dana akibat kebijaksanaan pemerintah.
4. Semua data dan informasi dokumen pelelangan dokumen pelelangan yang kami sampaikan
pada panitia pelelangan adalah benar dan tidak palus. Bila ternyata tidak benar / palsu maka
perusahaan kami dapat digugurkan secara sepihak dan bersedia dituntut dimuka Pengadilan
Negeri Bangkinang dan kami bersedia dimasukan kedalam daftar hitam rekanan.
5. Sanggup untuk mematuhi dan melaksanakan segala peraturan yang berlaku dalam pelelangan ini.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab, apabila
pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang telah
ada.
Pekanbaru
Materai
DINA MAIDA, SE
Direktris
pelelangan ini.
PAKTA INTEGRITAS
No. Identitas : -
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui indikasi KKN
di dalam proses pengadaan ini ;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan,
dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,
pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan ini.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
DINA MAIDA, SE
Direktur
DAFTAR PERALATAN YANG DIGUNAKAN PADA
PELAKSANAAN KEGIATAN PAKET
Jalan Lubuk Agung-Sei.Sarik,LPB Klas C Efektif 2 KM Fungsional 13 KM
Nama : TAUFIK,SE
Jabatan : Direktur CV. PUTRA BATA
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No.32 Bangkinang
Menyatakan bahwa :
Dalam pelaksanaan pekerjaan kami akan mempergunakan peralatan sebagai berikut :
KAPASITAS
KONDISI
NO JENIS ALAT TAHUN JUMLAH KETERANGAN
TYPE/MERK (%)
PEMBELIAN
DINA MAIDA, SE
Direktur