SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak untuk
Dan atas nama
Alamat
Telepon/Fax
E-Mail

:
:
:

M A R W A N, ST
Direktur Utama
PT. ANUGRAH PUTRAWANSA

:
:
:

Jl. Nirbaya / Gg. Tatakota No. 8 Pontianak

-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan yang saya miliki dan manajemen saya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usaha atau
tidak sedang menjalani sanksi pidana
2. Perusahaan saya memiliki kinerja baik dan semua pengurus tidak masuk
dalam daftar hitam di suatu instansi.
3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
peraturan yang berlaku dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tangggung jawab.

Pontianak, 23 Juli 2015

PT. ANUGRAH PUTRAWANSA

MARWAN, ST
Direktur Utama

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :
Nama

: M A R W A N, ST

Jabatan

: Direktur Utama

Bertindak untuk

: PT. ANUGRAH PUTRAWANSA

Dan atas nama

Alamat

: Jl. Nirbaya / Gg. Tatakota No. 8 Pontianak

Telepon/Fax

: -

E-Mail

: -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya

secara

hukum

mempunyai

kapasitas

menandatangani

kontrak

berdasarkan Surat Akte Pendirian Badan Usaha No. 414 Tanggal 28 Oktober
2014 Notaris Budi Prasetiyono, SH ;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
pihak

yang

terkait,

langsung

maupun

tidak

langsung

dalam

proses

pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam daftar hitam;
7. Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
Nama

PT. ANUGRAH PUTRAWANSA

Pusat

Cabang

Status

Alamat
No. Telepon
No. Fax
E- Mail

:
:
:
:

Jl. Nirbaya / Gg. Tatakota No. 8 Pontianak

-

Alamat Kantor Pusat

No. Telepon
No. Fax
E- Mail

:
:
:
:

Kemitraan

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha/Kemitraan

1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris

: 414
: 28 Oktober 2014
: Budi Prasetiyono, SH
: : : -

C. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas ( PT )
No.
1

Nama

No. KTP

Jabatan Dalam Perusahaan

Nurul Laesa, SH

6171014901820015

Komisaris

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha / Kemitraan

No

Nama

No. KTP

Jabatan Dalam
Perusahaan

1.

M A R W A N, ST

6171010910720008

Direktur Utama

2.

Agus Febrianto

6102070402760001

Direktur

D. Ijin Usaha
Surat Izin Usaha Jasa
Konstruksi
Masa berlaku Ijin
Usaha
Instansi pemberi Ijin
Usaha

: 1-008424-1407-2-359 Tanggal 30 Mei 2014

: s/d 30 Mie 2017
: Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pontianak

E. Izin Lainnya
I.

Sertifikasi Badan Usaha (SBU)

1. Nomor Registrasi
2. Masa berlaku Izin Usaha
3. Instansi pemberi Izin Usaha

II.

Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

1. Nomor
2. Masa Berlaku Izin Tempat
Usaha
3. Instansi Pemberi Izin Tempat
Usaha

III. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

1. Nomor
2. Masa Berlaku Izin Tempat
Usaha
3. Instansi Pemberi Izin Tempat
Usaha

: 0-6171-06-014-1-14-008424
: 26 Mei 2014 s/d 25 Nov. 2016
: LPJK Nasional/Daerah Kalimantan
Barat
: 503/1679/BP2T/R-I/S/2013
: 1 Nov 2013 s/d 1 Nov 2016
:

Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

Kota Pontianak

: 14.03.1.46.04113
: 17 Des 2013 s/d 17 Des 2018
:

Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

Kota Pontianak

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) susunan Persero (untuk
CV/Firma) / Susunan Kemitraan
No

Nama

Jabatan

1.

M A R W A N, ST

Direktur Utama

2.

AGUS FEBRIANTO

Direktur

3.

NURUL LAESA,SH

Komisaris

Alamat
Jl. Nirbaya / Gg. Tatakota
No. 8, Ptk
JL. WONO BARU / KOMP.
MARINA GARDEN NO 2
PONTIANAK
Jl. Nirbaya Gg. Tata Kota
No. 8, Ptk

Lbr
1000
50
200

2. Pajak
a.

Nomor Pokok Wajib

Pajak ( NPWP )

03.330.676.2-701.000

b.

Bukti Laporan Pajak

Tahun terakhir

Nomor
Tanggal

:
:

701-10-00002797
5 Maret 2015

G. Data Personalia (Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha)

Nama

Tgl/Bln/Thn
Lahir

Tingkat
Pendidikan

Keahlian/
Spesialisasi

Pengala
man
Kerja
(Tahun)

1.

M. Priadmono, ST

14/07/1971

S1- Teknik
Sipil

Tenaga Ahli
Teknik Sipil

18

General
Manager

Tahun 1996

2.

Edwin Eko Marthin,

ST

1/01/1978

S1- Teknik
Sipil

Tenaga Ahli
Teknik Sipil

12

Site Manager

Tahun 2002

3.

Susana

4/12/1977

SMEA

Tenaga
Administrasi

19

Tenaga Adm
dan Komputer

Tahun 1995

Kemampuan
Manajerial

Tahun
Sertifikat/Ijazah

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Yang Mendukung

Jumlah

Kapasitas
Atau output
Pada saat ini

Merk
Dan
Tipe

Tahun
Pembuatan

Kondisi
(%)

Lokasi
Sekarang

Bukti
Milik/SewaBeli/Sewa

Laptop

2 bh

85 %

Acer

2013

Baik

Pontianak

Milik

PrinterA3

1 bh

85 %

Cannon

2013

Baik

Pontianak

Milik

Kendaraan Roda 2

1 bh

85 %

Honda

2010

Baik

Pontianak

Milik

Jenis
Fasilitas/Peralatan/
Perlengkapan

I. Data Pengalaman Perusahaan Yang Sama/Sejenis Dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir

NO.

1.

BIDANG/
SUB
BIDANG
PEKERJAAN

LOKASI
PEKERJAAN

Pembangunan /
Rehab Pasar Teratai

Bangunan
Gedung
(Jasa
Pelaksana
Konstruksi
Bangunan
Komersial)

NAMA PAKET
PEKERJAAN

PEMBERI TUGAS/PENGGUNA
ANGGARAN

TANGGAL SELESAI
MENURUT

KONTRAK

NAMA

ALAMAT/
TELP.

NOMOR/
TANGGAL

NILAI (Rp.)

KONTRAK

BA.
SERAH

10

Kabupaten
Bengkayang

Dinas
Koperasi,
UMKM,
Perindustrian
dan
Perdagangan

Jl. Guna
Baru
Bengkayang

510/A01/SPK/
DISKUMINDA
G-F/IX/2014
Tanggal 17
September
2014

1.732.081.00
0,00

16 Des
2014

16 Des
2014

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 (Empat) Tahun Terakhir

NO.

1.

BIDANG/
SUB
BIDANG
PEKERJAAN

LOKASI
PEKERJAAN

Pembangunan /
Rehab Pasar Teratai

Bangunan
Gedung
(Jasa
Pelaksana
Konstruksi
Bangunan
Komersial)

NAMA PAKET
PEKERJAAN

PEMBERI TUGAS/PENGGUNA
ANGGARAN

TANGGAL SELESAI
MENURUT

KONTRAK

NAMA

ALAMAT/
TELP.

NOMOR/
TANGGAL

NILAI (Rp.)

KONTRAK

BA.
SERAH

10

Kabupaten
Bengkayang

Dinas
Koperasi,
UMKM,
Perindustrian
dan
Perdagangan

Jl. Guna
Baru
Bengkayang

510/A01/SPK/
DISKUMINDA
G-F/IX/2014
Tanggal 17
September
2014

1.732.081.00
0,00

16 Des
2014

16 Des
2014

K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

No.

(1)

Nama Pekerjaan

(2)

Pemberi Tugas / Pejabat

Pembuat Komitmen

Bidang/Sub.
Bidang
Pekerjaan

Lokasi

(3)

(4)

Kontrak

Proses Terakhir

Nama

Alamat /
Telepon

No /
Tanggal

Nilai

(5)

(6)

(7)

(8)

Kontrak
(Rencana)
%
(9)

Prestasi
Kerja (%)
(10)

L.

MODAL KERJA
Surat Keterangan dari Bank :
Nomor
: PTK/75/SKDKB/2015
Tanggal
: 22/7/2015
Nilai
: 312.960.000,( Terbilang : Tiga Ratus Dua Belas Juta Sembilan Ratus Enam Puluh
Ribu Rupiah )
Nama Bank : Bank Kalbar

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Pontianak, 23 Juli 2015
PT. ANUGRAH PUTRAWANSA

M A R W A N, ST
Direktur Utama