PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
No. Identitas

: ANNI AGUSTIANI
: Direktur Utama
: 6171015708590008

Bertindak Untuk dan atas

Nama : PT. Bayu Pratama Khatulistiwa
Dalam
rangka
pengadaan
Penyusunan
RTBL
Kawasan
Strategis
Pengembangan Perkotaan Selong, Kec. Selong (Kluster A) Kabupaten
Lombok Timur pada Kementerian Pekerjaan Umum Direktorat Jenderal Cipta
Karya Satuan Kerja Penataan Bangunan dan Lingkungan NTB dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini ;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Pontianak, 04 Februari 2014
PT. BAYU PRATAMA KHATULISTIWA

ANNI AGUSTIANI
Direktur Utama

Komp. Untan Jl. M. Husni Thamrin No. P27A

Telp. (0561) 745343 Pontianak Kalimantan Barat
e-mail : bayupratamakhatulistiwa@yahoo.co.id

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

ANNI AGUSTIANI

Jabatan

Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas nama

PT. BAYU PRATAMA KHATULISTIWA

Alamat

Jl. M. H. Thamrin No. P27A Komplek UNTAN

Pontianak

No. Telepon/Fax

(0561) 745343

E-mail

bayupratamakhatulistiwa@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.

2.
3.
4.

5.

6.
7.

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Surat Akte Pendirian Badan Usaha No. 23 tanggal 7 Desember
1993 Notaris Mochamad Damiri, SH dan perubahannya No. 65 tanggal 15
April 2008 Notaris Mada Reni Damanik, SH,MM.
Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini ;
Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan ;
Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam ;
Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A.DATA ADMINISTRASI

1. Umum

1.

Nama

PT. BAYU PRATAMA KHATULISTIWA

2.

Status

Pusat

3.

Alamat

Jl. M.H. Thamrin No. P27A Komp. UNTAN

Pontianak

No. Telepon

(0561) 745343

No. Fax

E-Mail

bayupratamakhatulistiwa@yahoo.co.id

4.

Alamat
Pusat

Kantor :

Cabang

(diisi, dalam hal yang menawar cabang

perusahaan/bukan perusahaan pusatnya)

No. Telepon

No. Fax

E-Mail

B. IJIN USAHA
1. Surat
(IUJK)
2. Masa
usaha

Ijin

Usaha :

No:1-002864-1407-1-182
Tanggal 13 Maret 2011

berlaku

ijin :

3. Instansi pemberi ijin :

usaha

11 Maret 2014
Pemerintah
Kota
Pontianak
Pelayanan Perizinan terpadu

Badan

C. IJIN LAINNYA
1. Surat Ijin (SITU)

No:503/2574/BP2T/R-VI/TG/2011
Tanggal 15 Oktober 2011

2. Masa berlaku ijin

3. Instansi pemberi ijin :

usaha

10 Nopember 2014
Pemerintah
Kota
Pontianak
Pelayanan Perizinan terpadu

Badan

D.LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1.

2.

Akte Pendirian PT
a. Nomor Akta

23

b. Tanggal

7 Desember 1993

c. Nama Notaris

Mochamad Damiri

a. Nomor Akta

65

b. Tanggal

15 April 2008

c. Nama Notaris

Mada Reni Damanik SH,MM

Akte Perubahan Terakhir PT

E. PENGURUS
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No

Nama

No. KTP

Jabatan Dalam
Badan Usaha

1.

Bayu Adityo Ansanputra

6171012911850012

Komisaris Utama

2.

Hendrik Suharnoko

6171010904680003

Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No

Nama

No. KTP

Jabatan Dalam
Perusahaan

1.

Anni Agustiani

6171015708590008

Direktur Utama

2.

Gito Siswoyo

6171062208640001

Direktur

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham

N
o

Nama

1.

Anni Agustiani

2.

No. KTP

6171015708590008

Alamat

Persent
ase
(%)

Jl. Imam Bonjol Kampus

UNTAN P.27A Kelurahan
Bangka Belitung
Pontianak

52

Bayu
Adityo 6171012911850012
Ansanputra

Jl. Imam Bonjol Kampus

UNTAN P.27A Kelurahan
Bangka
Belitung
Pontianak

40

3.

Gito Siswoyo

6171062208640001

Jl. Imam Bonjol Gg. Busri

No.31 Pontianak

4.

Hendrik
Suharnoko

6171010904680003

Jl. M. Sohor Gg. Surya

Kencana/9 Pontianak

2. Pajak
a.
b.

Nomor Pokok Wajib Pajak

Bukti Pelunasan Pajak Tahun

c.

terakhir
Bukti Laporan Bulanan (Tiga

:
:

01.666.989.7-701.000
701 10 00039353 Tanggal 30 April 2013

Bulan Terakhir)
1.

2.

3.

d.

Desember 2013
-

PPh Pasal 21

S-01006493/pph 2109/WPJ.13/KP.0103/2013, 15/01/2014

PPh Pasal 23

PPh Pasal 25 / Pasal 29

S-01006494/pph 25/WPJ.13/KP.0103/2013, 15/01/2014

PPN

S-01004836/PPN1111/WPJ.13/KP.0103/2013, 15/01/2014

November 2013
-

PPh Pasal 21

S-01153143/pph 2109/WPJ.13/KP.0103/2013, 20/12/2013

PPh Pasal 23

PPh Pasal 25 / Pasal 29

S-01153144/pph 25/WPJ.13/KP.0103/2013, 20/12/2013

PPN

S-01154762/PPN1111/WPJ.13/KP.0103/2013, 30/12/2013

Oktober 2013
-

PPh Pasal 21

S-01140050/pph 2109/WPJ.13/KP.0103/2013,20/11/2013

PPh Pasal 23

PPh Pasal 25 / Pasal 29

S-01140049/pph 25/WPJ.13/KP.0103/2013, 20/11/2013

S-01142218/PPN1111/WPJ.13/KP.0103/2013,29/11/2013

PPN
Surat Keterangan Fiskal

G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

No

1.

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat

Komitmen

Bidang/Sub
Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Detail Desain
Pembangunan Outer
Ring Canal Kota
Pontianak

Tata
Lingkungan

Kota
Pontianak

Dinas Permukiman
dan Prasarana
Wilayah

Nama Pekerjaan

Nama

Alamat/telp
on

Kontrak

Tanggal Selesai
Menurut
BA.
Kontrak
Serah
Terima
9
10

No/Tgl

Nilai

13/KU.08.08Aa.15.01/2004
15 Juni 2004

287.485.000

12 Nov
2004

Jl. Juang
KM. 2 no.
157 Nanga
Pinoh

050/04/AGRO/IIBAPPEDA/2006
12 Oktober 2006

300.000.000

09 Jan
2007

6
Jln. Achmad
Sood No.6
Telp. (0561)
734866
Pontianak

Penyusunan Master Plan

Agropolitan Kabupaten
Melawi

Tata
Lingkungan

Kab. Melawi

Badan
Perencanaan
Pembangunan
Daerah Kabupaten
Melawi

Tata
Lingkungan

Kota
Pontianak

Dinas Pekerjaan
Umum Kota
Pontianak

Jl. A. Yani
Pontianak

01/SPK/MPLAN/SDADPUK/APBD/2007
18 Juni 2007

249.260.000

13 Nov
2007

3.

Perencanaan Master
Plan Drainase Kota
Pontianak

Tata
Lingkungan

Kab.
Pontianak

Dinas Perhubungan
Proyek
Pembangunan
Jalan dan jembatan

Jl.
Adisucipto
Pontianak

15/SP-DISHUB/2007
01 Maret 2007

234.750.000

30 Oktober
2007

4.

Perencanaan Detail Plan

Pelabuhan Regional
Kuala Mempawah

5.

Perencanaan Teknis
Satuan Permukiman
Transmigrasi (RTSP)
Lokasi Kecamatan
Terentang Kab Pontianak

Tata
Lingkungan

Kab.
Pontianak

Dinas Sosial
Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab.
Pontianak

Jl. Teratai
No. 6
Mempawah

027/53/SPK/SOSNAK
ERTRAN-E
08 Mei 2007

257.050.000

04 Sep
2007

05 Sep
2007

6.

Penyusunan Bantuan
Teknis Penyehatan PDAM
Kabupaten Pontianak

Tata
Lingkungan

Kab.
Pontianak

Jl. Imam
Bonjol No.
116
Pontianak

19/PKK-T/PKPAMCK/2007
30 Mei 2007

244.310.000

25 Nov
2007

26 Nov
2007

7.

Penyusunan Rencana

Tata

Kab. Kapuas

Jl. A. Yani

03/SPK/PLP-

330.385.000

23 Oktober

23 Okt

2.

Satker
Pengembangan
Kinerja
Pengelolaan Air
Minum Prov. Kalbar
Satuan Non

Tata Bangunan dan

Lingkungan (RTBL)
Badau Kabupaten
Kapuas Hulu
8.

Perencanaan Master
Plan Drainase Kota
Pontianak (Lanjutan)

Lingkungan

Tata
Lingkungan

Hulu

Vertikal Tertentu
Penataan
Bangunan dan
Lingkungan Prov.
Kalbar

Kota
Pontianak

Dinas Pekerjaan
Umum Kota
Pontianak

9.

Penyusunan DED
Infrastruktur Kawasan
RSH Tahun 2008

Tata
Lingkungan

Kota
Singkawang

10

Penyusunan Raperda
Bangunan Gedung

Tata
Lingkungan

Kab. Landak
& Kab.
Kayong
Utara

11

Penyusunan Review
Masterplan Drainase dan
DED Kota Pontianak

Tata
Lingkungan

Kota
Pontianak

12

Penyusunan Strategi
Pengembangan
Permukiman dan
Infrastruktur (SPPIP)

Tata
Lingkungan

Kota
Pontianak

13

Studi Pengendalian

Tata

Kota

Satker
Pengembangan
Kawasan
Permukiman dan
Perbatasan
Kalimantan Barat
Direktorat Jenderal
Cipta Karya
Pembinaan Teknik
Bangunan Gedung
Kalbar Penataan
Bangunan &
Lingkungan Prov.
Kalbar
Direktorat Jenderal
Cipta Karya
Pengembangan
Penyehatan
Lingkungan
Permukiman Prov.
Kalbar
Direktorat Jenderal
Cipta Karya
Pengembangan
Kawasan
Permukiman dan
Perbatasan
Kalimantan Barat
Dinas Pekerjaan

Pontianak

PBL/CK/2007
26 April 2007

Jl. A. Yani
Pontianak

02/SPK/MPLAN/SDADPUK/APBD/2008
10 Juli 2008

Jl. A.yani
Pontianak

2007

2007

421.611.000

06 Des
2008

07 Des
2008

32/PKK/PKPPCK/KOTA/2009
11 Agustus 2009

97.950.000

09 Des
2009

Jl. A. Yani
Pontianak

002/PKK/PBLPTBG/CK/2010
03 Mei 2010

495.357.000

07 Nov
2010

07 Nov
2007

Jl. A. Yani
Pontianak

06/PKK/PPLPCK/2010
10 Juni 2010

962.417.000

07 Des
2010

Jl. A. Yani
Pontianak

41/PKK/PKPPBINTEK/CK/2010
08 Juni 2010

783.552.000

04 Des
2010

Jl. A. Yani

31/610/SDA-

735.300.000

26 Nov

Banjir Kota Singkawang

Lingkungan

Singkawang

14

Penyusunan Rencana
Pembangunan Kawasan
Permukiman Prioritas
(RPKPP)

Tata
Lingkungan

Kota
Singkawang

15

Penyusunan Strategi
Pengembangan
Permukiman dan
Infrastruktur perkotaan
(SPPIP)

Tata
Lingkungan

Kab.
Bengkayang

16

Penyusunan Masterplan
Pengembangan Kawasan
Agropolitan Kab. Landak

Tata
Lingkungan

Kab. Landak

17

Penyusunan Rencana
Pembangunan Kawasan
Permukiman Prioritas
(RPKPP)

Tata
Lingkungan

Kab.
Bengkayang

18

Penyusunan Strategi
Pengembangan
Permukiman dan
Infrastruktur perkotaan
(SPPIP)

Tata
Lingkungan

Kab. Kayong
Utara

19

Master Plan Air Bersih

Tata

Kab. Kubu

Umum Kegiatan
Rehabilitasi dan
rekonstruksi Pasca
Bencana
Direktorat Jenderal
Cipta Karya
Pengembangan
Kawasan
Permukiman dan
Perbatasan
Kalimantan Barat
Direktorat Jenderal
Cipta Karya
Pengembangan
Kawasan
Permukiman dan
Perbatasan
Kalimantan Barat
Dinas Pekerjaan
Umum Kabupaten
Landak
Direktorat Jenderal
Cipta Karya
Pengembangan
Kawasan
Permukiman dan
Perbatasan
Kalimantan Barat
Direktorat Jenderal
Cipta Karya
Pengembangan
Kawasan
Permukiman dan
Perbatasan
Kalimantan Barat
Dinas Cipta Karya,

Pontianak

BPBD/2010
27 Agustus 2010

Jl. A. Yani
Pontianak

03/PKK/PKPPBINTEK/CK/2011
31 Mei 2011

751.630.000

Jl. A. Yani
Pontianak

01/PKK/PKPPBINTEK/CK/2012
27 April 2012

800.701.000

Kabupaten
Landak

602.1/01/
SPK/PRCN/TRDPUP/2012
05 November 2012

185.515.000

02 Des
2012

Jl. A. Yani
Pontianak

04/PKK/PKPPBINTEK/CK/2013
03 April 2013

827.557.000

01 Des
2013

Jl. A. Yani
Pontianak

02/PKK/PKPPBINTEK/CK/2013
03 April 2013

Jl. Arteri

640/53/SPK/KONS-

2010

29 Nov
2011

25 Nov
2012

830.651.000

01 Des
2013

198.341.000

26 Des

20

Perkotaan Kab. Kubu

Raya

Lingkungan

Raya

DED IPLT Kota

Singkawang

Tata
Lingkungan

Kota
Singkawang

Tata Ruang &

Kebersihan Kab.
Kubu Raya
Departemen
Pekerjaan Umum
Direktorat Jenderal
Cipta Karya

H. DATA PERSONALIA (Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha)

Supadio
Kab. Kubu
Raya

PML/PPKCK/CTK/2013
28 Oktober 2013

Jl. A. Yani
Pontianak

018/PKK/PLPCK/2013
16 Mei 2013

2013

499.500.000

11 Nov
2013

No

Nama

Tgl/Bln/Thn
Lahir

Tingkat
Pendidikan

MOCHAMMAD
FACHRUDIN

2 Juni 1975

S-2

IWAN KURNIAWAN

27 Maret
1981

S-1

ERMAN MOROLU
MALLULUANG, ST

01 Desember
19734

S-1

Teknik Sipil

YUDA SANJAYA

13 Desember
1981

S-1

SUPRIANTO, ST

02 Desember
1970

A.HAMID SAAD, SE

19 November
1953

Keahlian/Spesialis
5
Teknik
Arsitektur/Urban
Design
Teknik Arsitektur

Pengalaman
Kerja
(Tahun)
6
11 Tahun

9 Tahun

Kemampuan
Manajerial
7
Team
Leader/Ahli
Madya

Tahun Sertifikat/Ijazah
8
Ijazah No :
252006/K01/RP.3.6.2/07/II/2003

Ahli Arsitektur

Ijazah No : 054351700275

8 Tahun

Ahli Sipil

Ijazah No : 14.713/J22/PP/99
Tgl : 06 Januari 1999
SKA No. 1.2.100.3.25.09.049402
Tgl : 14 Mei 2011

Teknik Arsitektur

9 Tahun

Ahli Lansekap

Ijazasah No : ITN001/T.A/S.1/I05

S-1

Teknik Lingkungan

6 Tahun

Ahli
Lingkungan

S-1

Ilmu Ekonomi

5 Tahun

Ahli Ekonomi
Pembangunan

Ijazah No: A 01284122

Tgl : 12 Mei 1999

Ijazah No. 20.017/J22/PP/2002

Tgl : 12 Juli 2002

I. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG

No

Jenis

Jumlah

Kapasitas

Merk /

Tahun

Kondisi

Lokasi

Bukti

Type
HP,

Pembuatan
2012

(%)
90

Sekarang
Pontianak

Kepemilikan
Ada

Alat
Printer

Alat
3 Buah

Komputer

4 Buah

Canon
Pentium

2012

90

Pontianak

Ada

Theodolite

2 Unit

III, IV
wild

2010

85

Pontianak

Ada

T-2
GPS

2 Unit

Garmin

2012

90

Pontianak

Ada

Waterpass

2 Unit

Sokisha

2012

90

Pontianak

Ada

Mobil

1 Buah

200cc

Toyota

2000

75

Pontianak

Ada

Motor

2 Buah

100cc

Kijang
Honda

2003

75

Pontianak

Ada

win

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN (ON GOING)

No

Nama

Bidang / Sub

Pekerjaan

Bidang

Pemberi Tugas/PPK
Lokasi

Nama

Pekerjaan
1

Kontrak

Progres Terakhir

Alamat/Tele

No/Tg

Nilai

Tangga

pon

(RP)

Prestasi
10
-

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Pontianak, 04 Februari 2014

PT. BAYU PRATAMA KHATULISTIWA

ANNI AGUSTIANI
Direktur Utama

Komp. Untan Jl. M. Husni Thamrin No. P27A

Telp. (0561) 745343 Pontianak Kalimantan Barat
e-mail : bayupratamakhatulistiwa@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK
APAPUN APABILA TERJADI KEGAGALAN PELAKSANAAN KONTRAK
AKIBAT ADANYA KEBIJAKAN PEMERINTAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan atas
nama
Alamat
Telepon/Fax
Email

:
:
:

ANNI AGUSTIANI
Direktur Utama
PT. BAYU PRATAMA KHATULISTIWA

:
:
:

Jl. M. H. Thamrin No. P27A Komplek UNTAN Pontianak

(0561) 745343
bayupratamakhatulistiwa@yahoo.co.id

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan PT. BAYU PRATAMA
KHATULISTIWA menyatakan :
1. Apabila akibat kebijakan pemerintah terjadi pembatalan DIPA,
pemotongan anggaran dana proyek serta terjadinya kegagalan kontrak,
pihak perusahaan kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap
proyek.
2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan /
mengajukan penawaran adalah menjadi tanggung jawab kami
sepenuhnya.
Demikian Pernyataan ini kami buat / berikan dengan penuh rasa tanggung jawab
tanpa adanya tekanan manapun.
Pontianak, 04 Februari 2014
PT. BAYU PRATAMA KHATULISTIWA

ANNI AGUSTIANI
Direktur Utama