Formulir Isian Kualifikasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: HAZUAR BIDUI,AZ.

Jabatan

: Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas nama

: PT. LUBAY JAYA MANDIRI

Alamat

: Jln Pramuka No. 271 Rt. 006 Rw. 003 Kel. Serasan Jaya kec. Sekayu

No. Telepon/Fax

: 08117108113

Email

: pt.lubayjaya_mandiri@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangni kontrak berdasarkan surat Akta
Pendirian :
Nomor : 90 Tanggal 30-01-2015 atas nama

Notaris Minaldi Laconi Sjamsuddin, SH. di

Palembang dan Akta Perubahan Terakhir Nomor :

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wkili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data-data saya / badan usaha yang saya wakilli adalah sebagai berikut;

A. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi)

: PT. Lubay Jaya mandiri

2. Status

: Pusat

3. Alamat Kantor Pusat

: Jln Pramuka No. 271 Rt. 006 Rw. 003 Kel. Serasan Jaya

Cabang

kec. Sekayu
No. Telepon

: 08117108113

No. Fax

: --

E-Mail

: pt.lubayjaya_mandiri@yahoo.com

4. Alamat Kantor Cabang

No. Telepon

: --

No. Fax

: --

E-Mail

: --

B. Izin Usaha

No. Surat Izin Usaha SBU

: 0210226

Masa berlaku izin usaha

: 12 September 2017

Instansi pemberi izin usaha

: LPJK

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi

: 1.1606.2.00235.319256, Tgl. 02 April 2015

Masa berlaku izin usaha

: 02 April 2018

Instansi pemberi izin usaha

: Badan Pelayanan Perizinan Dan Penanaman Modal

D.

Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/

a. Nomor Akta

: 90

b. Tanggal

: 30-01-2015

c. Nama Notaris

: Minaldi Laconi Sjamsuddin, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

E.

Pengurus

1.

Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No.

Nama

No. KTP

Jabatan Dalam Perusahaan

HERDIANSYAH FAJRI

1671042705900009

Komisaris

2.

Direksi/Pengurus Badan Usaha

No.

F.

Nama

HAZUAR BIDUI,AZ.

ALISOHA MUSTOPA

HERDIANSYAH FAJRI

No. KTP

Jabatan Dalam Perusahaan

1606012405560002
1671071310530003
1671042705900009

Direktur Utama
Direktur
Komisaris

Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untul PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No
1

Nama
HAZUAR
BIDUI,AZ.

No. KTP

Alamat

Persentase

160601240556000
2

Jln. Hasinah Rt. 022 Rw. 006 Kel.

Tanah Mas Kec. Talang Kelapa.

70 %

167107131053000
3

Jl. Swadaya No. 2528 Rt. 044 rw.

013 Kel. Srijaya Kec. Alang Alang
Lebar.

167104270590000
9

Jl. Inspektur Marzuki No.39 Rt. 007

Rw. 009 Kel Siring Agung Kec. Ilir
Barat I.

2
ALISOHA
MUSTOPA
3

20 %

10 %
HERDIANSYAH
FAJRI

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti Laporan Pajak Tahun
Terakhir
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga
bulan
Terakhir ):
Bulan Februari
1) PPh Pasal 21
2) PPh Pasal 25
3) PPh / PPn
4) Permohonan Pajak PKP
Bulan Maret
1) PPh Pasal 21
2) PPh Pasal 25
3) PPh / PPn

Bulan April
1) PPh Pasal 21
2) PPh Pasal 25
3) PPh / PPn

d. Surat Keterangan Fiskal

(sebagai pengganti huruf b
dan c)

: 72.235.758.9-314.000
:
:

No. S-01005042/PPH2114/WPJ.03/KP.1203/2015, Tgl. 09-032015

No. S-01005041/PPH25/WPJ.03/KP.1203/2015, Tgl. 09-032015
No. No. PEM:01000675/314/MR/2015

No.
No.
No.

No.
No.
No.

No. -

G.

Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

No.

Nama

Tgl / Bln /
Thn Lahir

Pendidikan

Jabatan
Dalam
" Proyek "

Pengalaman
Kerja
( Tahun )

Profesi
/
Keahlian

Sertifikat
/
Ijazah

S1

Project Manager

8 Tahun

Manajemen

No.SKA. 0169770

9 Tahun

Sipil

NO.SKT. 0073150

JERRY ANDIKA

AMER SYARIFUDIN

H.

21/01/198
3
13-011979

SMK

Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Penanggung Jawab
Teknik

No
.

Jenis Peralatan/
Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas
atau
output pd
saat ini

1 UNIT

5 M3

MITZUBISHI

2007

80%

Palembang

Milik Sendiri

2 UNIT

TIGER

2015

100%

Palembang

Milik Sendiri

1 UNIT

2015

100%

Palembang

Milik Sendiri

10 UNIT

ARTCO

2015

100%

Palembang

Milik Sendiri

300 SET

Casio

2007

95%

Palembang

Milik Sendiri

TRUCK

BETON MOLEN

STAMPER

LORI

SCAPOLDING

Merk dan Tipe

Tahun
Pembuatan

Kondisi
(%)

Lokasi
Sekarang

Status
Kepemilikan/
Dukungan Alat

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukan pada waktu diperlukan

I.

Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam
kurun waktu 10 tahun terakhir)

No

Nama Paket
Pekerjaan

Bidang
/ Sub
Bidang
Pekerj
aan

Pengguna Jasa

Tanggal Selesai

Kontrak

Menurut Pengguna
Jasa

Lokasi
Nama

Alamat/
Telepon

No /
Tanggal

Nilai

( Rp.
)

Kontrak

BA.
Penyerah
an
Laporan
Akhir

Status
Badan
Usaha (Kont
utama/Sub
Kont)

No
.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang
/ Sub

Lokasi

Pengguna Jasa

Kontrak

Tanggal Selesai
Menurut Pengguna Jasa

Status Badan
Usaha (Kont

Nama

Bidang
Pekerja

Alamat/ Telepon

No / Tanggal

Nilai

( Rp. )

Kontrak

BA.
Penyerahan
Laporan
Akhir

utama/Sub
Kont)

J.

Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan.

No

Nama Bidang

Sub

Lokasi

Pemberi Tugas/Pejabat

Progres Terakhir

Pembuat Komitmen
Pekerjaan

=
=

====

Bidang
Pekerjaan

===

===

Kontrak

Nama

Alamat/ No.
Telepon

No. Tanggal

Nilai

Kontrak
(rencana) %

Prestasi Kerja
(%)

===

====

======

===

==

==

K. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor

Tanggal

Nama Bank

Nilai

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palembang,

April 2015

PT. LUBAY JAYA MANDIRI

HAZUAR BIDUI,AZ.
Direktur Utama,-