FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan
Atas nama
Alamat
Telp / HP
Email

: MAHENDRA WARDANA
: Direktur
: CV. MITRA TECHINDO
: Perum Pakistaji J-13 Wonoasih Kota Probolinggo
: 08563645544
: info@mitratechindo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya secara hokum mempunyai kapasitas menandatangani kontra berdasarkan Akte Pendirian
Notaris M. Taufiq, SH., M.Kn Nomor 689 tanggal 17 Desember 2013 di Probolinggo.
1. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
2. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
3. Saya tidak sedang dan ridak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
4. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
5. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak termasuk
dalam Daftar Hitam;
6. Data-data saya / badan udaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;

A. Data Administrasi
1. Nama perusahaan

CV. MITRA TECHINDO

2. Status

3. Alamat Kantor Pusat

No. Telepon
Email

: Perum Pakistaji J-13 WOnoasih Kota Probolinggo

: 08563645544
: info@mitratechindo.com

Pusat

Cabang

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

Akte Pendirian CV
a. Nomor Akte
: 689
b. Tanggal
: 17 Desember 2013
c. Nama Notaris : Taufiq Hidayat, SH., M.Kn

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Perseorangan (CV)
No. Nama
No. KTP

Jabatan Dalam Perusahaan

1.

Komisaris

Annisa Mahandini

3575015311920001

2. Direksi / Pengurus badan Usaha

No. Nama
No. KTP

Jabatan Dalam Perusahaan

1.

Mahendra Wardana

3506172801890001

Direktur Utama

2.

Ferdinan Ujung Hadinata

3507192704910003

Direktur

D. Ijin Usaha
1. Nomor Surat Izin Usaha
2. Masa Berlaku Ijin Usaha
3. Instansi Pemberi Ijin
Perizinan

: 00517.1/016/425.202/2014
: 17 Januari 2019
: Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan
Kota Probolinggo

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT) / Susunan Persero (Untuk CV / FIRMA)
No. Nama
No. KTP
Alamat
Pers
1.

Mahendra Wardana 3506172801890001

Jl. Ciliman no.23 Bendo Pare

Kediri

50%

2.

Anissa Mahandini

3575015311920001

Jl. Argopuro VII / 12 Perum

Kopian Indah, Ketapang
Kademangan - Porobolinggo

25%

3.

Ferdinan Ujung
Hadinata

3507192704910003

Dsn. Golek RT. 05 / RW.03 Ds.

Karangduren Kec. Pakisaji Kab.
Malang

25%

Mengetahui,
CV. Mitra Techindo

Mahendra Wardana
Direktur