PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

BIRO UMUM DAN PERLENGKAPAN

SETDA PROVINSI BANTEN

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Pekerjaan :

PENYUSUNAN DOKUMEN PERENCANAAN

PENGADAAN TANAH KANTOR BPBD TAHUN 2013
Kegiatan :

PERENCANAAN KEBUTUHAN DAN EVALUASI

PELAPORAN

Sumber Dana :

APBD PROVINSI BANTEN

TAHUN ANGGARAN 2012

Office
: Jl. Terusan Buah Batu GBA I Blok B-2 No. 25 Phone (022) 87521179 Bandung 40288
Branch Office : Permata Safira Regency Blok F2 No. 16 Sepang Phone (0254) 9293622 Serang

Bank Jabar Banten Cabang Serang

DPP INKINDO : 13405/P/0865.JB

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI

PEKERJAAN PENYUSUNAN DOKUMEN PERENCANAAN PENGADAAN
TANAH KANTOR BPBD TAHUN 2013
TAHUN ANGGARAN 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak untuk
dan atas nama
Alamat
Telepon/Faximile
E- mail

: Rizki Kurniawan, Ir
: Direktur Cabang
: PT. HIBAR WAHANA PERSADA
: Permata Safira Regency Blok F2 No. 16
Serang
: (0254) 9293622
: kundjaloena@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan

yang akan dilaksanakan oleh Biro Umum dan Perlengkapan Setda
Provinsi Banten, Tahun Anggaran 2012, maka dengan ini saya
menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Paket Pekerjaan
Penyusunan Dokumen Perencanaan Pengadaan Tanah Kantor
BPBD Tahun 2013 sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.
Serang, 05 November 2012
PT. HIBAR WAHANA PERSADA
Materai
Rp. 6.000,-

Rizki Kurniawan, Ir
Direktur Cabang

Office
: Jl. Terusan Buah Batu GBA I Blok B-2 No. 25 Phone (022) 87521179 Bandung 40288
Branch Office : Permata Safira Regency Blok F2 No. 16 Sepang Phone (0254) 9293622 Serang 42162

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

PENGADAAN JASA KONSULTANSI

PEKERJAAN PENYUSUNAN DOKUMEN PERENCANAAN PENGADAAN

TANAH KANTOR BPBD 2013
TAHUN ANGGARAN 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak untuk
dan atas nama
Alamat
Telepon/Faximile
E- mail

: Rizki Kurniawan, Ir
: Direktur Cabang
: PT. HIBAR WAHANA PERSADA
: Permata Safira Regency Blok F2 No. 16
Serang
: (0254) 9293622
:-

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1.

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Kontrak

berdasarkan Surat Akte Pendirian Cabang Sri Renidwiyanti, SH. Nomor
62 tanggal 25 Januari 2010 ;

2.

Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan

usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi
pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan ;

3.

Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas

tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya ;

4.

A.

Data - data perusahaan saya sebagai berikut :

Data administrasi
1. Umum
1. Nama (PT/CV/Koperasi/
Perseorangan )

2. Status (PT/CV/Koperasi/
Perseorangan)

PT. HIBAR WAHANA PERSADA

Pusat

Cabang

3. Alamat (PT/CV/ Koperasi /

Perseorangan )
No. Telepon
No. Fax
E - Mail
4. Alamat Kantor Pusat
No. Telepon
No. Fax
E Mail

B.

:
:
:
:
:
:
:
:

Permata Safira Regency Blok F2 No. 16

Sepang - Serang
0254 9293622
kundjaloena@yahoo.com
Jl. Terusan Buah Batu GBA I
Blok B - 2 No. 25 Bandung 40288
022 - 87521179
022 - 7274443
hibarwahanapersada_hwp@yahoo.com

Ijin Usaha Jasa

Konstruksi
No. IUJK

: 1- 3204-092627- 3-00035
Tanggal : 17 Maret 2008

Masa Berlaku Ijin Usaha

Instansi Pemberi Ijin Usaha

: 17 Maret 2011
: Pemerintah Kabupaten Bandung

No. SIUP

: 00010 / 10-12 / PM / I / 2008

Tanggal : 25 Januari 2008

Masa Berlaku Ijin Usaha

Instansi Pemberi Ijin Usaha

: 25 Januari 2013
: Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Bandung

No. SITU

: 517/00109/SITU/I/ 2008
Tanggal : 25 Januari 2008

Masa Berlaku Ijin Usaha

Instansi Pemberi Ijin Usaha

: 25 Januari 2013
: Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Bandung

No. KET. DOMISILI

: 01/Ds/SKDP/III/ 2010
Tanggal : 1 Maret 2010
Selama perusahaan menjalankan
:
usahanya
: Camat Taktakan
Kota Serang

Masa Berlaku Ijin Usaha

Instansi Pemberi Ijin Usaha
No. TDP

: 10.24.1.51.22716
Tanggal : 14 April 2008

Masa Berlaku Ijin Usaha

Instansi Pemberi Ijin Usaha

: 14 April 2013
: Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Bandung

C.

Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.

Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

: 01
a. Nomor Akta
: 07 Januari 2008
b. Tanggal
c. Nama Notaris

2. Akta Perubahan Terakhir

: Markhamah, SH

D.

a. Nomor Akta

: 62

b. Tanggal

: 25 Januari 2010

c. Nama Notaris

: Sri Renidwiyanti, SH

Pengurus Perusahaan
1. Komisaris
No
1

Nama

Kiki Zakiyah

Mohamad Idham

Jabatan dalam
Perusahaan

No. KTP
32.0430.680776.000
2

Komisaris Utama
Komisaris

09.5304.230484.016
5

2. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan

No

Nama

Isep Lukmansyah, Ir

Suhenda, Ir

Sulasri , S.Kom

4
5

Imadudin Haq
Rizki Kurniawan, Ir

Jabatan dalam
Perusahaan

No. KTP
32.0430.201171.000
1
1050081407733005
09.5304.590681.020
0
3671121807670001
3604042911730090

Direktur Utama
Direktur
Direktur
Direktur
Direktur Cabang

E.

Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

P No

Nama

Nomor KTP

Alamat

Isep Lukmansyah,
Ir

32.0430.201171.
0001

Suhenda, Ir

1050081407733
005

Kp. Nagrak
Rt 01/07 Cikawao
Kec. Pacet
Kab. Bandung
Jl. Cikutra
Gg. Sekejati V

Prosentas
e
22 %

15 %

Sulasri , S.Kom

09.5304.590681.
0200

Imadudin Haq

3671121807670
001

Kiki Zakiyah

32.0430.680776.
0002

Mohamad Idham

09.5304.230484.
0165

Rt 003/001
Kel. Sukapada
Kec. Cibeunying
Kidul - Bandung
Jl. Kebagusan
Kecil Rt 005/003
Kel. Kebagusan
Kec. Pasar
Minggu Jakarta
Selatan
Gg. Lurah Rt 01 /
04
Kel.
Karang Tengah
Kec. karang
Tengah
Tangerang Banten
Kp. Nagrak
Rt 01/07 Cikawao
Kec. Pacet
Kab. Bandung
Jl. Kebagusan
Kecil Rt 014/003
Kel. Kebagusan
Kec. Pasar
Minggu Jakarta
Selatan

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib
Pajak

02.735.224.4-444.000

2. Bukti Pelunasan Pajak

Tahun terakhir
Nomor/Tanggal

Terlampir

3. Laporan Bulanan
PPH/PPN
tiga bulan terakhir
Nomor/Tanggal

Terlampir

FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Rizki Kurniawan, Ir
Jabatan
: Direktur Cabang
No. Identitas
: 3604042911730090
Bertindak untuk

18 %

15 %

15 %

15 %

dan atas nama

Dalam

rangka

: PT. HIBAR WAHANA PERSADA

pengadaan

Jasa

Konsultasi

untuk

Paket

Pekerjaan:

Penyusunan Dokumen Perencanaan Pengadaan Tanah Kantor

BPBD Tahun 2013 Kegiatan: Perencanaan Kebutuhan dan Evaluasi
Pelaporan pada Biro Umum dan Perlengkapan Setda

Provinsi

Banten dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang, apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.
Serang, 05 November 2012
PT. HIBAR WAHANA PERSADA
Materai
Rp. 6.000,-

Rizki Kurniawan, Ir
Direktur Cabang

Demikian
penuh

pernyataan

ini

saya

buat

dengan

sebenarnya

dan

rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa

data/dokumen yang saya sampaikan

maka saya dan badan
sanksi berupa

usaha

tidak benar dan ada pemalsuan,

yang saya

sanksi administratif,

wakili

bersedia

dikenakan

sanksi pencantuman dalam Daftar

Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana

kepada pihak berwenang
undangan.

sesuai dengan

ketentuan

perundang-

Serang, 05 November 2012

PT. HIBAR WAHANA PERSADA
Materai
Rp. 6.000,-

Rizki Kurniawan, Ir
Direktur Cabang

Bank Jabar Banten Cabang Serang

DPP INKINDO : 13405/P/0865.JB

SURAT PERNYATAAN
PENGURUS DAN PERUSAHAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak untuk

: Rizki Kurniawan, Ir
: Direktur Cabang

dan atas nama

Alamat
Telepon/Faximile
E- mail

: PT. HIBAR WAHANA PERSADA

: Permata Safira Regency Blok F2 No. 16
Serang
: (0254) 9293622
:-

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pengurus dan perusahaan yang

kami pimpin tidak masuk dalam daftar hitam.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan serbenarnya dengan penuh
tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Serang, 05 November 2012
PT. HIBAR WAHANA PERSADA

Rizki Kurniawan, Ir
Direktur Cabang

Bank Jabar Banten Cabang Serang

DPP INKINDO : 13405/P/0865.JB

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BANGKRUT, TIDAK MENJALANI SANKSI PIDANA
DAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Bertindak untuk
dan atas nama
Alamat

: Rizki Kurniawan, Ir
: Direktur Cabang
: PT. HIBAR WAHANA PERSADA
: Permata Safira Regency Blok F2 No. 16

Telepon/Faximile
E- mail

Serang
: (0254) 9293622
:-

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan yang kami pimpin

tidak bangkrut, tidak sedang menjalani sanksi pidana dan tidak dalam
pengawasan pengadilan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan serbenarnya dengan penuh
tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 05 November 2012

PT. HIBAR WAHANA PERSADA

Rizki Kurniawan, Ir
Direktur Cabang

Office
: Jl. Terusan Buah Batu GBA I Blok B-2 No. 25 Phone (022) 87521179 Bandung 40288
Branch Office : Permata Safira Regency Blok F2 No. 16 Sepang Phone (0254) 9293622 Serang

F . Data Personalia PT. HIBAR WAHANA PERSADA

No

Nama

Tgl/Bln/
Thn Lahir

Pendidikan

Jabatan
dalam
Proyek

Pengalama
n kerja
(Tahun)

Profesi/Keahlian

Sertifikat/
Ijazah

S1

Ahli Planologi

17

Ahli Planologi

4309

S1

Ahli Arsitek

15

Ahli Arsitek

0001/2000/AK/2
2

S1

Ahli Sipil

20

Ahli Sipil

FTSP.S1.0603

S1

Ahli
Lingkungan

25

Ahli Lingkungan

ITB/S1/1986

S1

Ahli Hukum

Ahli Hukum

129/20401/2004

Tenaga Ahli
1

M.Tavipuddin,ST

Arie Adrian,ST

Tri Yuhanah,ST

Elisabeth Sumiarsa
Pasaribu, ST

Jaya Suminta, SH

22-101964
12-041967
07-121961
03-051963
18-121979

Tenaga Pendukung
1

Eviyani Octavia

18-101979

DIII

Administrasi

10

Administrasi

J0621643/DOB.III.2
2

Dwi Handayani

25-071972

S1

Operator
Komputer

15

Operator
Komputer

III/S.1/MI/P-1996

G. Data Peralatan

N
o

Jenis Peralatan

Jumlah

Kapasitas

Merk dan type

Tahun
Pembuata
n

Kondisi
Baik/Rus
ak

Lokasi
Sekaran
g

Bukti
Kepemilikan

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(1
)
1

Kursi Gambar

1 buah

1 Orang

Rakuda

2005

Baik

Serang

Milik Sendiri

Kursi Direktur

1 buah

1 Orang

Chitose

2010

Baik

Serang

Milik Sendiri

Kursi Lipat

5 buah

5 orang

Chitose

2008

Baik

Serang

Milik Sendiri

Kursi Kerja

3 buah

3 Orang

Rakuda

2010

Baik

Serang

Milik Sendiri

Meja dan Kursi Tamu

1 unit

4 Orang

Olimpic / Medium

2010

Baik

Serang

Milik Sendiri

Meja Kerja 1 biro

3 unit

3 Orang

Solite

2010

Baik

Serang

Milik Sendiri

Meja Rapat

1 unit

5 orang

Venus

2010

Baik

Serang

Milik Sendiri

Rak Buku Samping

1 unit

50 Buku

Solid

2006

Baik

Serang

Milik Sendiri

Filling Kabinet

1 unit

LS

Solid

2007

Baik

Serang

Milik Sendiri

10

Lemari Buku/ Arsip

1 unit

LS

Pro-Design

2010

Baik

Serang

Milik Sendiri

11

Phantograph

1 unit

LS

KEN

2005

Baik

Serang

Milik Sendiri

12

Jangka Besar

1 set

LS

KEN

2005

Baik

Serang

Milik Sendiri

13

Jangka

2 set

LS

Bova

2006

Baik

Serang

Milik Sendiri

14

White Board

2 buah

LS

Sakura

2010

Baik

Serang

Milik Sendiri

15

Komputer

2 unit

LS

Intel Pentium Dual

Core

2005/200
6

Baik

Serang

16

Note Book (Laptop)

2 unit

LS

NEC dan HP

2008/201
0

Baik

Serang

17

Printer

2 unit

LS

Canon Pixma
1700/iX 5000

2006/200
9

Baik

Serang

Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri

18

Scanner

1 unit

LS

Canon MP 145

2008

Baik

Serang

Milik Sendiri

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

Lanjutan Data Peralatan

(1
)

(2)

(3)

(4)

19

Handphone

5 buah

LS

Nokia dan
Siemens

2008

Baik

Serang

20

Kalkulator

2 unit

LS

Casio

2004

Baik

Serang

Milik Sendiri

21

Handycam

1 unit

LS

Sony

2006

Baik

Serang

Milik Sendiri

22

Kamera Digital

2 unit

LS

Sony dan Canon

2009/200
6

Baik

Serang

23

Kompas

2 buah

LS

Sounto

2003

Baik

Serang

24

Mesin Tik

1 unit

LS

Brother

Baik

Serang

25

Roll Meter 50 & 100 m

2+1
set

LS

Lokal

2007/200
8

Baik

Serang

26

Mistar Stainless Steel 100

Cm

2 unit

LS

Lokal

2005

Baik

Serang

27

Mobil

2 Unit

5 Orang

Panther/Taft

1993/198
6

Baik

Serang

28

Sepeda Motor

3 Unit

2 Orang

Supra X /Mio/
Honda Win

2001/200
5/
2007

Baik

Serang

2003

Milik Sendiri

Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri

H. Data Pengalaman Perusahaan 7 Tahun Terakhir

No
(1)

Pemberi tugas/ pengguna

jasa

Nama Paket
Pekerjaan

Bidang/
Sub
bidang
pekerjaan

Lokasi

(2)

(3)

(4)

Nama
(5)

Kontrak

Alamat/
telepon

Nomor/
tanggal

Nilai
(Rp)

(6)

(7)

(8)

PENGAWASAN

Kontrak
Kerjasa
ma
(9)

Tanggal selesai
menurut
B.A
Kontrak
serah
terima
(10)

(11)

I.

Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

N
o

Bidang
Pekerjaan

Sub
Bidang
Pekerjaa
n

Pemberi Tugas/ Pengguna

Jasa
Lokasi
4

Kontrak

Progres Terakhir

Nama

Alamat/ No.
Telepon

No/
Tanggal

Nilai
(Rp)

Tanggal

T IDAK

ADA

Prestasi
Kerja
(%)
10