FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: FACHRUL MADRAPRIYA, ST. MPSDA
Jabatan
: Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama
: PT. Prima Cipta Lestarindo
Alamat
: Jl. Pasir Salam III No. 16 Bandung 40254
No. Telepon
: 022 5221234
No. Fax
: 022 5221234
E-mail
: pciples_bdg@yahoo.co.id
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan :
Akte Pendiriaan
No
: 6
Tanggal
: 10 Juni 1987
Notaris
: Imas Tarwiah Soedradjat, SH
Akta Perubahan (
No
:
Tanggal
:
Notaris
:

Perubahan Pemilik Perusahaan )

36
24 Desember 1999
Gina Riswara Koswara, SH

Akta Perubahan (
No
:
Tanggal
:
Notaris
:

Perubahan dari CV ke PT )
43
28 Desember 1999
Gina Riswara Koswara, SH

Akta Perubahan (
No
:
Tanggal
:
Notaris
:

Risalah Rapat )
28
30 Desember 2008
Gina Riswara Koswara, SH

Akta Perubahan (
No
:
Tanggal
:
Notaris
:

Risalah Rapat )
40
21 Juli 2014
Gina Riswara Koswara, SH

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A.

Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha

: PT. PRIMA CIPTA LESTARINDO

2. Status

B.

: Pusat

3. Alamat Kantor Pusat

No. Telepon
No. Fax.
E Mail

: Jln. Pasir Salam III No.16 Bandung 40254

: 022 - 5221234
: 022 - 5221234
: pciples_bdg@yahoo.co.id

4. Alamat Kantor Cabang

No. Telepon
No. Fax.
E Mail

: : : : -

Ijin Usaha
No. Surat Ijin Usaha Jasa Konsultansi : Nomor : 13273007719-1-000019
No. Surat Ijin Usaha Jasa Konsultansi : Tanggal : 1 September 2014

C.

Masa berlaku ijin usaha

: s/d 29 Agustus 2017

Instansi pemberi ijin usaha

: Pemerintah Kota Bandung

Sertifikat Badan Usaha ( SBU )

No. Sertifikat Badan Usaha
Perencanaan Konstruksi (SBU)
Perencanaan Konstruksi (SBU)

: Nomor : 0161233
: No Reg : 1327302-008-1-10-007719
: Tanggal : 12 September 2014

Masa berlaku ijin SBU

: s/d 02 Maret 2016

Instansi pemberi ijin SBU

: LPJK Nasional

D.

Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha :

1. Akta Pendirian
a.
b.
c.
d.

Nomor Akte
: 6
Tanggal
: 10 Juni 1987
Nama Notaris
: Imas Tarwiah Soedradjat, SH
Nomor Pengesahan
: 393 13 Juni 1987
Panitera Pengadilan Negeri di Bandung

2. Akte Perubahan Terakhir

a.
b.
c.
d.

E.

Nomor Akte
Tanggal
Nama Notaris
Nomor Persetujuan
Kemeterian Hukum

: 40
: 21 Juli 2014
: Gina Riswara Koswara, SH
: AHU-21146.40.22.2014.Tahun2014
dan HAM

Pengurus
1. Komisaris

No

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Badan

Usaha

Peggy
Soedira

Grace

3204104707530001

Komisaris Utama

H. Yeni Sugianingsih

3273114910560001

Komisaris

2. Direksi / Pengurus Perusahaan

N
o

F.

Nama

Fachrul
M.PSDA

Madrapriya,

Lisanto Purwo

Data Keuangan

ST.

No. KTP

Jabatan dalam Badan

Usaha

32731112088500
01

Direktur Utama

32041009045300
03

Direktur

1. Susunan Kepemilikan Saham

No

Nama

No KTP

Alamat

Peggy Grace Soedira

320410470753000
1

Jl Permai 18 No. 11

Persentas
e
10

Hj. Yeni Sugianingsih

327311491056000
1

Jl Ancol Timur XI No 10

10

Fachrul Madrapriya, ST.

M.PSDA

327311120885000
1

Jl. Batumulia I No.35A

40

Lisanto Purwo

320410090453000
3

Jl Permai 18 No 11

40

2. Pajak
1.

Nomor Pokok Wajib Pajak

: 01.465.622.7 - 424.000

2.

Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir

Nomor / Tanggal

: 424-01-00016470 30 April 2014

3.

Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir )

Agustus 2014

1.

PPh Pasal 21 / Pasal 26

2.

PPh Pasal 25

3.

PPN

: No. S 01057357/PPH2114/WPJ.09/KP.0403/2014
Tanggal 09-September 2014
: No. S 01057364/PPH25/WPJ.09/KP.0403/2014
Tanggal 09-September 2014
: No. S 01057355/PPN1111/WPJ.09/KP.0403/2014
Tanggal 09-September 2014

September 2014

1.

PPh Pasal 21 / Pasal 26

2.

PPh Pasal 25

3.

PPN

: No. S 01065510/PPH2114/WPJ.09/KP.0403/2014
Tanggal 14 Oktober 2014
: No. S 01065503/PPH114/WPJ.09/KP.0403/2014
Tanggal 14 Oktober 2014
: No. S 01065512/PPH2114/WPJ.09/KP.0403/2014
Tanggal 14 Oktober 2014

Oktober 2014
1. PPh Pasal 21 / Pasal 26
2. PPh Pasal 25
3. PPN

: No. S - 01000929/PPH2109/WPJ.09/KP.0403/2014
Tanggal 9 Januari 2014
: No. S - 010000928/PPH25/WPJ.09/KP.0403/2014
Tanggal 9 Januari 2014
: No. S 01000933/PPN1111/WPJ.09/KP.0403/2014
Tanggal 9 Januari 2014

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bandung, 19 Januari 2014
PT. Prima Cipta Lestarindo

Fachrul Madrapriya, ST., M.PSDA

Direktur Utama

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Fachrul Madrapriya, ST., M.PSDA

Jabatan

Direktur Utama

No. Identitas (KTP)

3273111208850001

Bertindak untuk dan atas nama

PT. Prima Cipta Lestarindo

dalam rangka pengadaan Paket Pekerjaan DD Rehabilitasi Jaringan

Irigasi SS Rengas Bandung II Cs, Kabupaten Bekasi pada Satuan
Kerja Balai Besar Wilayah Sungai Citarum dengan ini menyatakan
bahwa :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN );
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan
professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini,

bersedia

menerima

sanksi

administratif,

menerima

sanksi

pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau

dilaporkan secara pidana.
Bandung, 19 Januari 2014
PT. Prima Cipta Lestarindo

Fachrul Madrapriya, ST., M.PSDA

Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 87/PCL/XII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Fachrul Madrapriya, ST., M.PSDA

Jabatan

Direktur Utama.

Bertindak untuk dan atas nama

PT. Prima Cipta Lestarindo

Alamat

Jln. Pasir Salam III No. 16 Bandung 40254

No. Telepon / Fac

022 5221234 / 022 5221234

E mail

pciples_bdg@yahoo.co.id

Setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan Panitia Pengadaan Balai Besar Wilayah
Sungai Citarum tahun anggaran 2015, maka dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. badan usaha dan manajemen tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak
sedang dihentikan kegiatan usahanya.
2. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Bandung, 19 Januari 2014

PT. Prima Cipta Lestarindo

Fachrul Madrapriya, ST., M.PSDA

Direktur Utama