PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDI IMRAN MANNAGA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV.TOSAGENA
dan atas nama
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan KM.10, No 38 Pintu 1 UNHAS
Telepon/Fax : (0411) 585469 / 0852 2222 8754
E-mail : cv.tosagena@gmail.com

Dalam rangka Pekerjaan Pengadaan Barang dan Jasa dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP (Aparat Pengawasan Intern Pemerintah), dan/atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Makassar, 2020

CV.TOSAGENA,

ANDI IMRAN MANNAGA

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDI IMRAN MANNAGA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV.TOSAGENA
dan atas nama
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan KM.10, No 38 Pintu 1 UNHAS
Telepon/Fax : (0411) 585469 / 0852 2222 8754
E-mail : cv.tosagena@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan dan manajemen

CV.TOSAGENA :

1. tidak dalam pengawasan pengadilan;

2. tidak bangkrut/ pailit;
3. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; dan/atau
4. Direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Makassar, 2020

CV.TOSAGENA,

ANDI IMRAN MANNAGA

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDI IMRAN MANNAGA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV.TOSAGENA
dan atas nama
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan KM.10, No 38 Pintu 1 UNHAS
Telepon/Fax : (0411) 585469 / 0852 2222 8754
E-mail : cv.tosagena@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa salah satu dan/atau semua
pengurus dan badan usaha CV.TOSAGENA tidak masuk dalam Daftar Hitam.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Makassar, 2020

CV.TOSAGENA,

ANDI IMRAN MANNAGA

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDI IMRAN MANNAGA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV.TOSAGENA
dan atas nama
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan KM.10, No 38 Pintu 1 UNHAS
Telepon/Fax : (0411) 585469 / 0852 2222 8754
E-mail : cv.tosagena@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa dalam rangka Proses Pekerjaan
Pengadaan Barang dan Jasa, kami bersedia dan sanggup untuk :

1. Barang yang ditawarkan adalah barang baru dan baik, tanpa kerusakan atau
cacat, sesuai dengan Spesifikasi yang tercantum dalam dokumen lelang
2. Melaksanakan pekerjaan dengan tepat waktu dan tepat jumlah sesuai Spesifikasi yang
telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Makassar, 2020

CV.TOSAGENA,

ANDI IMRAN MANNAGA

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDI IMRAN MANNAGA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV.TOSAGENA
dan atas nama
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan KM.10, No 38 Pintu 1 UNHAS
Telepon/Fax : (0411) 585469 / 0852 2222 8754
E-mail : cv.tosagena@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Akte Perubahan terakhir dari Notaris INA KARTIKA, SH, Nomor : 17 Tanggal 25 Juni 2020;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama : CV.TOSAGENA

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Perintis Kemerdekaan KM.10, No 38 Pintu 1 UNHAS

No. Telepon : (0411) 585469 / 0852 2222 8754
No. Fax : (0411) 585469
4. Alamat Kantor Cabang :
No. Telepon :
No. Fax : -

B. IZIN USAHA

No. SIUP : 0220007662373 Tgl. 27 Juni 2020

Masa berlaku ijin usaha : Seumur Hidup
Instansi pemberi ijin usaha Lembaga OSS Badan Koordinasi Penanaman Modal
: Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik

No. TDP : 0220007662373 Tgl. 27 Juni 2020

Masa berlaku ijin usaha : Seumur Hidup
Instansi pemberi ijin usaha Lembaga OSS Badan Koordinasi Penanaman Modal
: Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik

No. SITU/HO/Izin Gangguan : 0220007662373 Tgl. 27 Juni 2020

Masa berlaku ijin usaha : Seumur Hidup
Instansi pemberi ijin usaha : Lembaga OSS Badan Koordinasi Penanaman Modal
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik

C. IZIN LAINNYA

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akte : 12
b. Tanggal : 15 Januari 2011
c. Nama Notaris : INA KARTIKA SARI, SH

2. Akta Perubahan Perusahaan

a. Nomor Akte : 17
b. Tanggal : 25 Juni 2020
c. Nama Notaris : INA KARTIKA SARI, SH
E. Pengurus

1. Komisaris

Jabatan dalam
No N a ma No. KTP
Perusahaan

- - - -

2. Direksi/Penaggung Jawab Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No N a ma No. KTP
Perusahaan
1 ANDI IMRAN MANNAGA 7370608171080006 Direktur

2 ANDI MARIATTANG 7371106201710004 Persero Komanditer

F. Data Keuangan
1. Susunan Pesero

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1 ANDI IMRAN MANNAGA 7370608171080006 Perum Graha Indah

Samata Blok C no 2, Kec
Somba Opu Kabupaten
Gowa

2 ANDI MARIATTANG 7371106201710004 Jl. Daeng Tata IV

Kompleks Griya Tata Asri
D.5 Makassar
 2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 81.977.460.5-801.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir

Tahun : 2020

Nomor SPT : 023823069256042

Tanggal : 17 April 2020

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

CV.TOSAGENA,

ANDI IMRAN MANNAGA

Direktur