PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Christan Hermanto

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. DINAMIKA PRATAMA
Alamat : Ruko Duren Sawit Center No. 9 D Lt. 2, Jl. Duren
Sawit Raya, Kel. Klender, Kec. Duren Sawit Kota
Jakarta Timur

Dalam rangka pengadaan Pemeliharaan Rumah Negara STIK T.A. 2021, Pada Sekolah
Tinggi Ilmu Kepolisian Tahun Anggaran: 2021, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang -undangan;

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jakarta, 04 Juni 2021

CV. DINAMIKA PRATAMA

Christan Hermanto
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Christan Hermanto

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. DINAMIKA PRATAMA
Alamat : Ruko Duren Sawit Center No. 9 D Lt. 2, Jl. Duren Sawit
Raya, Kel. Klender, Kec. Duren Sawit Kota Jakarta
Timur

Telepon/Fax : 021-22086749

E-mail : cvdinamikapratama@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan surat
Akte Pendiri Notaris : SUHERMAN, S.H.,M.Kn. Nomor : 12 Tanggal 13 Pebruari 2013
2. Saya bukan sebagai pegawai Negeri Sipil
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

Jakarta, 04 Juni 2021

CV. DINAMIKA PRATAMA

Christan Hermanto
Direktur
A. DATA ADMINISTRASI

1 Nama Badan Usaha : CV. DINAMIKA PRATAMA

2 Status : X Pusat Cabang

3 Alamat Kantor Pusat : Ruko Duren Sawit Center No. 9 D Lt. 2, Jl. Duren Sawit Raya, Kel. Klender,
Kec. Duren Sawit Kota Jakarta Timur
No. Telepon : 021-22086749
No. Fax : 021-22086749
E-mail : cvdinamikapratama@gmail.com
4 Alamat Kantor Cabang : -
No. Telp : -
No. Faks : -
E-mail
B Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1 Akta Pendirian Perusahaan CV. DINAMIKA PRATAMA
a. Nomor : 12
b. Tanggal : 13 Pebruari 2013
c. Nama Notaris : SUHERMAN, S.H., M.Kn.
d. Nomor Pengesahan : AHU-861.AH.02.01 Tahun 2013
e. Tanggal : 4 Nopember 2013
D IJIN USAHA
1. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor : 9120205811998
b. Tanggal : 27 April 2021
2. Masa berlaku Ijin usaha : Seumur Hidup
3. Instansi Pemberi ijin Usaha : PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
Nomor Induk Berusaha (NIB)
1. Nomor Induk Berusaha (NIB) : a. Nomor : 9120205811998
: b. Tanggal : 19 Agustus 2019
2. Masa berlaku Siup : Seumur Hidup
3. Instansi Pemberi ijin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia
Domisili Perusahaan
1. Domisili Perusahaan : a. Nomor : 9120205811998
: b. Tanggal : 17 Mei 2021
2. Masa berlaku Domisili : Seumur Hidup
3. Instansi Pemberi ijin Usaha : PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

E SERTIFIKAT BADAN USAHA

1. Surat Ijin Usaha SBU : a. Nomor : 0 - 3173 - 06 -149 - 1 - 09 - 902803
b. Tanggal : 26 Maret 2021
2. Masa berlaku SBU : 25 Maret 2024
3. Instansi Pemberi ijin Usaha : LPJK
4. Kualifikasi : Kecil
5. Klasifikasi : Bangunan Gedung
6. Subklasifikasi : Kecil
C PENGURUS BADAN USAHA

NO NAMA NO. Identitas JABATAN DALAM BADAN USAHA

1 Christian Hermanto 3216012711840000 Direktur

2 Yunita Panjaitan, S.E 3175075306850013 Komisaris

G DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham CV. DINAMIKA PRATAMA

NO NAMA NO. Identitas ALAMAT PERSENTASE

1 Christian Hermanto 3216012711840000 Jl. Selat Bangka Raya Blk D3/14 Jakarta Timur 50%

2 Yunita Panjaitan, S.E 3175075306850013 Jl. Selat Bangka Raya Blk D3/14 Jakarta Timur 50%
2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 844032672008000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir 2020

( SPT Tahunan ) : 72672406461214813142

Tanggal 13/04/2021
J DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak Progres Terakhir
Nama Bidang / Sub Komitmen
No. Lokasi
Paket Bidang Alamat / No / Kontrak Prestasi
Pekerjaan Pekerjaan Nama Telepon Tanggal Nilai ( rencana ) Kerja
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jakarta, 04 Juni 2021

CV. DINAMIKA PRATAMA

Christan Hermanto
Direktur
K DATA PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN

Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak Progres Terakhir
Nama Bidang / Sub Komitmen
No. Lokasi
Paket Bidang Alamat / No / Kontrak Prestasi
Pekerjaan Pekerjaan Nama Telepon Tanggal Nilai ( rencana ) Kerja
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jakarta, 04 Juni 2021

CV. DINAMIKA PRATAMA

Christan Hermanto
Direktur