Nama : RAHMATDILLAH, ST
Jabatan : Direktur
Telepon/Faks. : 0761-8406493
E-mail : abata.corp@hotmail.com
dalam rangka pengadaan Pekerjaan DED Pelabuhan Roro Pelabuhan Sokoi Dan Roro
Pelabuhan Parit Bekang Kecamatan Kuala Kampar pada Dinas Perhubungan Kabupaten
Pelalawan Tahun Anggaran 2019 dengan ini menyatakan bahwa saya :
RAHMATDILLAH, ST
Direktur
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Pengadaan Pekerjaan DED Pelabuhan Roro Pelabuhan Sokoi Dan Roro Pelabuhan Parit
Bekang Kecamatan Kuala Kampar
Dinas Perhubungan Kabupaten Pelalawan
Tahun Anggaran 2019
Nama : RAHMATDILLAH, ST
Jabatan : Direktur
Telepon/Faks. : 0761-8406493
E-mail : abata.corp@hotmail.com
2. Pajak
Pengalaman Sertifikat/
NO Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan Jabatan dalam Proyek Profesi
Kerja (Thn) Ijazah (Thn)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Nazaldi, ST 29 Januari 1972 S1 Teknik Sipil Ahli Dermaga 17 Ahli Teknik Sipil 2002
2 Sigit Pratama Bakti, ST 28 November 1974 S1 Teknik Sipil Ahli Sipil 10 Ahli Teknik Sipil 2008
3 Eko Tjahjono, Ir 07 May 1959 S1 Teknik Sipil Ahli Geologi 31 Ahli Teknik Sipil 1988
4 Rahmatdillah, ST 7/10/1983 S1 Teknik Geodesi Ahli Geodesi 12 Ahli Teknik Geodesi 2007
5 Ading Januandry, ST 12 January 1984 S1 Teknik Sipil Ahli Estimator 12 Ahli Teknik Sipil 2007
6 Julanda Novita Yenni, ST 26 December 1994 S1 Teknik Geodesi Surveyor 3 Ahli Teknik Geodesi 2016
7 Sabri Jumardi 02 Mar 1985 S1 Teknik Bangunan Drafman 15 Ahli Teknik Bangunan 2004
S1 Ekonomi
8 Eki Rama Futra, SE 13 March 1992 Administrasi 4 Ahli Ekonomi Pembangunan 2015
Pembangunan
9 12:00:00 AM #N/A #N/A 12:00:00 AM #N/A #N/A #N/A
10 #N/A #N/A 12:00:00 AM #N/A #N/A #N/A
11 #N/A #N/A 12:00:00 AM #N/A #N/A #N/A
12 #N/A #N/A 12:00:00 AM #N/A #N/A #N/A
13 #N/A #N/A 12:00:00 AM #N/A #N/A #N/A
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang Mendukung
Tahun Bukti
No. Nama Alat Jumlah Kapasitas Merk/Type Kondisi Lokasi
Pembuatan Kepemilikan
Elektronik Total Station
1 1 5" Gowin TKS 202 Baik 2012 Pekanbaru Ada
(ETS)
2 Mesin Foto Copy 1 A4/F4/A3 Konica Minolta/BIZHUB 420 FS Baik 2012 Pekanbaru Ada
3 Laptop 1 ASUS K43S Baik 2012 Pekanbaru Ada
4 Printer 1 A4/F4 Canon IP 2770 Baik 2013 Pekanbaru Ada
5 Personal Computer (PC) 1 Lenovo O24D Baik 2013 Pekanbaru Ada
6 Printer 1 A4/F4 HP Laserjet CP1025 Baik 2015 Pekanbaru Ada
7 Mobil 1 8 Orang KIA Baik 2011 Pekanbaru Ada
8 GPS Mapping/Handheld 2 Garmin GPSmap 62s Baik 2013 Pekanbaru Ada
9 Motor 1 2 Orang Honda Beat Pop / Y1G02N15L0 A/T Baik 2015 Pekanbaru Ada
10 Plotter 1 A0 & A1 Canon IPF750 Baik 2014 Pekanbaru Ada
11 Kamera Digital 4 20 MP Canon IXUS 160 Baik 2015 Pekanbaru Ada
12 GPS Geodetik 1 Topcon GRS1 Baik 2013 Pekanbaru Ada
13 Perekam Suara 1 Sony UX533F Baik 2013 Pekanbaru Ada
14 Printer 2 A3/A4/F4 Canon Pixma iX6560 Baik 2013 Pekanbaru Ada
15 Scanner 1 Scanner Cannon MX 328 Baik 2013 Pekanbaru Ada
16 Kamera Digital 1 Geo Tagging Lumix DMC-TZ10/ZS7 Baik 2010 Pekanbaru Ada
17 Kamera Digital 1 Geo Tagging Cannon EOS 100d Baik 2011 Pekanbru Ada
18 Komputer 1 Lenovo B40-30 Baik 2010 Pekanbaru Ada
19 Komputer 2 Lenovo IdeaCentreC460 Baik 2013 Pekanbaru Ada
20 Laptop 1 Acer Aspire 4750-2312G50Mn Baik 2013 Pekanbaru Ada
21 GPS Mapping/Handheld 5 GPS MAP GARMIN 62s Baik 2013 Pekanbaru Ada
22 Laser Distance Meter 1 EXTECH DT 300 Baik 2013 Pekanbaru Ada
Aplikasi Pengolahan Data
23 1 Topcon Tools V.7 Baik 2013 Pekanbaru Ada
GPS-Geodetik
24 Aplikasi GIS 1 ArcGis 10.2.1 Baik 2014 Pekanbaru Ada
Tahun Bukti
No. Nama Alat Jumlah Kapasitas Merk/Type Kondisi Lokasi
Pembuatan Kepemilikan
Aplikasi Pengolahan Citra
25 3 ERMapper, ENVI, ERDAS Baik 2015 Pekanbaru Ada
Satelit
Aplikasi Pengolahan Data
26 1 Autodesk Land Dekstop 2009 Baik 2009 Pekanbaru Ada
Ukur
Aplikasi Pengolahan Data
27 1 MapSource software version 6.16.3 Baik 2010 Pekanbaru Ada
GPS-Handheld
28 Aplikasi GIS 1 Global Mapper 15 Baik 2015 Pekanbaru Ada
29 Laptop 3 Acer 4750 Core i3 Baik 2013 Pekanbaru Ada
30 Laptop 1 Asus X201E - KX161D Baik 2013 Pekanbaru Ada
31 Laptop 1 Advan Vanbook P1N 46125 Baik 2012 Pekanbaru Ada
32 Laptop 1 HP 2133 Mini-Note Baik 2013 Pekanbaru Ada
33 Printer 1 Canon INF ALL (Infus) Baik 2013 Pekanbaru Ada
34 Printer 1 Epson TMU 230 Baik 2013 Pekanbaru Ada
35 Printer 2 Canon PIXMA E400 Baik 2014 Pekanbaru Ada
36 Theodolite 2 Theodolite Wild T-0 & T-2 Baik 2012 Pekanbaru Ada
37 Waterpass 1 Topcon T.176.CT Baik 2012 Pekanbaru Ada
38 Rambu Ukur 5 5 Meter Lokal Baik 2012 Pekanbaru Ada
39 Kompas 4 Kompas Brunton Baik 2014 Pekanbaru Ada
40 Pita Ukur 3 Yamayo 100 Meter Baik 2014 Pekanbaru Ada
41 GPS Mapping/Handheld 5 GPS MAP GARMIN 62s Baik 2015 Pekanbaru Ada
42 GPS Mapping/Handheld 5 GPS MAP GARMIN 62s Baik 2016 Pekanbaru Ada
43 Kamera Digital 1 Sony W.690 Baik 2012 Pekanbaru Ada
44 Kamera Digital 4 COOLPIX A10 (Black & Silver) Baik 2016 Pekanbaru Ada
45 Kamera Digital 5 Sony Cybershot DSC-W810 Baik 2015 Pekanbaru Ada
46 Jangka Sorong 7 Krisbow Baik 2016 Pekanbaru Ada
I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak
Menurut
Nama Paket
No Lokasi BA
Pekerjaan Alamat
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Serah
Telepon
Terima
2018
Jasa Konsultansi Jl. Arief Rachman
Pembuatan SID dan Hakim No. 10
Dinas Kehutanan S.776.1/Dishut-TP/X/2018
1. DED Sekat Kanal KHG Prov. Jambi Telanai Jambi 230.000.000 18/12/2018 100 %
Provinsi Jambi 16/10/2018
Sungai Baung-Sungai Telp. 0741-
Betara 622295
Jasa Konsultansi Jl. Arief Rachman
Pembuatan SID dan Hakim No. 10
Dinas Kehutanan S.844/Dishut-TP/X/2018
2. DED Sekat Kanal KHG Prov. jambi Telanai Jambi 426.500.000 18/12/2018 100 %
Provinsi Jambi 25/10/2018
Sungai Pengabuan- Telp. 0741-
Sungai Baung 622295
Penyusunan rencana
Tindakan Tahunan Badan Restorasi Jl. Teuku Umar
SPK.27/PPK/REN/7/2018
3. Restorasi Gambut Prov. Jambi Gambut Republik No.17 Jakarta 675.537.500 19/12/2018 100 %
18/07/2018
Provinsi Jambi Tahun Indonesia 10350
2019
Jl. Jend Sudirman
Belanja Pembuatan Dinas Pekerjaan
Tanjung Komplek 01/SP/PPTCK/DED/CK/DIS
Peta Saluran Drainase Umum dan
4. Balai Perkantoran PU-PR/2018 91.300.000 03/08/2018 100 %
Wilayah Kabupaten Penataan Ruang
Karimun Gedung Gunung 05-06-2018
Karimun Kab. Karimun
Jantan Lantai II
5. Inventarisasi Daerah Prov. Kementerian PUPR Jl. Dharma Praja 610.027/003.3//SKPD- 77.000.000 03/11/2018 100%
Irigasi Riam Kanan Kalimantan Dirjen Sumber Kawasan TP/DI.RK/2018
Selatan Daya Air Prov. Perkantoran 04/09/2018
Kalimantan Pemerintahan
Selatan Provinsi
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak
Menurut
Nama Paket
No Lokasi BA
Pekerjaan Alamat
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Serah
Telepon
Terima
Kalimantan
Selatan Telp.
0511-6749191
2017
Jasa Konsultasi Pusat Penelitian Jl. Ir. H. Juanda KU.03.01/HITA-02/ SP/ La –
6. Pengkuran Debit dan Bandung dan Pengamban 193 Bandung Satker / 2017 487.630.000,00 06/09/2017 100 %
Penampang Sungai Sumber Daya Air 40135 10/05/2017
Jl. H.R.
Dinas Tanaman
SID Pembangunan Soebrantas No.
Pangan, 602.3398/PP/PL/VII/2017
7. Water management Kota Dumai 04 Telp. 0761- 37.416.000 30/08/2017 100 %
Hortikultura dan 17/07/2017
di Kota Dumai 61053,
Perkembangan
66560,65978
Penyusunan Rencana
Badan Restorasi Jl. Teuku Umar SPK.18/PPK-
Teknik Tahunan (RTT) 2.205.280.000,0
8. Provinsi Riau Gambut Republik No. 10 Jakarta 2/REN/10/2017 11/12/2017 100 %
Restorasi Gambut di 0
Indonesia 10350 13/10/2017
Provinsi Riau
Jl. Sultan Alam
Jasa Konsultasi Dinas Pekerjaan
Bagagarsyah 01/SP/KONSLT-
Perencanaan Kab. Tanah Umum, Penataan
9. Pagaruyung PAI/PSDA/X-2017 129.800.000,00 26/12/2017 100 %
Pengelolaan Aset Datar Ruang dan
Batusangkar 26/10/2017
Irigasi (PAI) Pertanahan
0752-71814
2016
Data Base Jaringan
Irigasi Kabupaten Dinas Bina Marga Jalan Lintas 602.1/KONT/BM&AIR/PRC
Kabupaten Rp. 120 Hari
10. Rokan Hilir KSO PT. dan Pengairan Bagan Siapiapi N/02/2016 100 %
Rokan Hilir 707.300.000 Kalender
Multi Sarana Kab. Rokan Hilir KM. 4 24 Juni 2016
Konsultan
Pemetaan Air Tanah Diskoperindag SP/336/PAP/2016
11. Kota Solok Rp 89.441.000 10/10/2016 100 %
Kota Solok Kota Solok 10/10/2016
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak
Menurut
Nama Paket
No Lokasi BA
Pekerjaan Alamat
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Serah
Telepon
Terima
Jl. Sultan Alam
Penyusunan Sistem Dinas Pekerjaan 02/SP/KONSLT-
Kabupaten Bagagarsyah 90 Hari
12. Informasi/Data Base Umum Kab. Tanah DBJLN/BP/VIII-2016 Rp 128.700.000 100 %
Tanah Datar Pagaruyung Kalender
Jalan Datar 14/08/2016
Batusangkar
Jl. Sultan Alam
Penyusunan Sistem Dinas Pekerjaan 01/SP/KONSLT-
Kabupaten Bagagarsyah 90 Hari
13. Informasi/Data Base Umum Kab. Tanah DBJEMBT/BP/VII-2016 Rp 149.600.000 100 %
Tanah Datar Pagaruyung Kalender
Jembatan Datar 11/06/2016
Batusangkar
2015
Jasa Konsultansi Dinas Pekerjaan
Perencanaan DED Umum, Penataan Jl. Sultan Alam 40/SP/KONSLT-
Kab. Tanah
14. Jalan dari Lubuak Ruang dan Bagagarsyah PERC/PKONS/IV-2015 239.500.000 10/10/2015 100 %
Datar
Batang ke Sungai pertanahan kab. Telp. 0752-71814 06/04/2015
Jambu (Pariangan) Tanah Datar
Dinas
DED Pembangunan 550/DISHUB-
Kab. Perhubungan,
Dermaga Desa Sonde Jl. Dorak telp. KOMINFO/SPK/1.07.1.07.0
15. Kepulauan Komunikasi dan 49.900.000 02/04/2015 100 %
Kecamatan Rangsang 0763-434443 1.15.11.PRC.PL.20/I/2015
Meranti Informatika
Barat 02/02/2015
Kepulauan Meranti
Dinas
DED Pelabuhan 550/DISHUB-
Kab. Perhubungan,
Dermaga Desa Jl. Dorak telp. KOMINFO/SPK/1.07.1.07.0
16. Kepulauan Komunikasi dan 49.900.000 02/04/2015 100 %
Bungur Kecamatan 0763-434443 1.15.11.PRC.PL.19/I/2015
Meranti Informatika
Rangsang Barat 02/02/2015
Kepulauan Meranti
Dinas
DED Dermaga Desa 550/DISHUB-
Kab. Perhubungan,
Tanjung Pisang Jl. Dorak telp. KOMINFO/SPK/1.07.1.07.0
17. Kepulauan Komunikasi dan 49.940.000 02/04/2015 100 %
Kecamatan Tasik Putri 0763-434443 1.14.11.PRC.PL.22/I/2015
Meranti Informatika
Puyu 10/02/2015
Kepulauan Meranti
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak
Menurut
Nama Paket
No Lokasi BA
Pekerjaan Alamat
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Serah
Telepon
Terima
2014
Perencanaan
Normalisasi Sungai Kabupaten Dinas Pekerjaan 602/DPU-
Jl. Riau No 1
18. desa Tempuling Indragiri Umum Provinsi PGSDA/PRCN/06/V/2014 220.679.000 16/09/2014 100 %
Telp. 0761-23881
Kabupaten Indragiri Hilir Riau 20/05/2014
Hilir
Jl. Lintas gambus
Belanja Jasa
Dinas Kelautan Laut Desa
Konsultansi 04-05/PPK/LS/DKP-
Kab. Batu dan Perikanan Gambus Laut
19. Pembuatan Ded BB/IV/2014 451.990.000 12/09/2014 100 %
Bara Kabupaten Batu Kec. Lima Puluh
Pelabuhan Ujung 15/04/2014
Bara Telp. 0622-
Beringin
703500
2013
Pengukuran Topografi
untuk Pekerjaan 620/SUBKON-
Pekanbaru – Dinas Pekerjaan Jl. Riau No. 1
20. Perencanaan Highway YK/P2TJJ/BM/208/2013 Rp300.000.000 03/08/2013 100 %
Kampar Umum Prov. Riau Telp. 0761-22608
Jalan Pekanbaru - 05/06/2013
Danau Bingkuang
Jl. Dt.
Pengukuran Topografi Dinas Pekerjaan Setiamaharaja 03/SUBKON-IMK-
Kota
22. untuk DED Drainase Umum Kota No 2 Pekanbaru DED.II/VII/2013 Rp 250.000.000 13/09/2013 100 %
Pekanbaru
Kota Tahap II Pekanbaru Telp. 0761- 17/07/2013
571524
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak
Menurut
Nama Paket
No Lokasi BA
Pekerjaan Alamat
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Serah
Telepon
Terima
Jl. Pangeran
Review DED
Jayakarta no 01/SPK/MBMC-
Pelabuhan Unloading Kota PT. Modern Widya
23. 44/34 jakarta J/ARK/IX/2013 339.000.000 08/11/2013 100 %
Batubara, jayapura, Jayapura Tehnical
Pusat telp. 021- 10/09/2013
Papua
3908448
2012
Jl. Dt.
01.h/DPU-CK/KONS-
Pengukuran Topografi Dinas Pekerjaan Setiamaharaja
Kota LPSE/SUBKON-
24. untuk DED Drainase Umum Kota No 2 Pekanbaru Rp 170.000.000 29/11/2012 100%
Pekanbaru GWS/X/2012
Kota Tahap I Pekanbaru Telp. 0761-
01 Oktober 2012
571524
Jl. Arifin Ahmad
Dinas Cipta Karya
Perencanaan (DED) Kab. Komplek 650/SPK-PLPJK/PPK-
dan Tata Ruang
25. Drainase Kecamatan Kuantan Perkantoran PDP/VIII/2012/12.4 277.057.000 17/12/2012 100 %
Kab. Kuantan
Sentajo Raya Singingi Pemda, telp. 20/08/2012
Singingi
0760-561623
JL. Wolter
Mongonsidi
Komplek Kantor
DED Pelabuhan
Kab. Kutai Dinas Bupati Gedung 557/867/JKS.BL/III/2012
26. Sungai Mariam Kec. 455.370.000 26/07/2012 100 %
Kartanegara Perhubungan Kembar Lantai 29/03/2012
Anggana
Dua –
Tenggarong
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak
Menurut
Nama Paket
No Lokasi BA
Pekerjaan Alamat
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Serah
Telepon
Terima
2018
Jasa Konsultansi Jl. Arief Rachman
Pembuatan SID dan Hakim No. 10
Dinas Kehutanan S.776.1/Dishut-TP/X/2018
43. DED Sekat Kanal KHG Prov. Jambi Telanai Jambi 230.000.000 18/12/2018 100 %
Provinsi Jambi 16/10/2018
Sungai Baung-Sungai Telp. 0741-
Betara 622295
Jasa Konsultansi Jl. Arief Rachman
Pembuatan SID dan Hakim No. 10
Dinas Kehutanan S.844/Dishut-TP/X/2018
44. DED Sekat Kanal KHG Prov. jambi Telanai Jambi 426.500.000 18/12/2018 100 %
Provinsi Jambi 25/10/2018
Sungai Pengabuan- Telp. 0741-
Sungai Baung 622295
Penyusunan rencana
Tindakan Tahunan Badan Restorasi Jl. Teuku Umar
SPK.27/PPK/REN/7/2018
45. Restorasi Gambut Prov. Jambi Gambut Republik No.17 Jakarta 675.537.500 19/12/2018 100 %
18/07/2018
Provinsi Jambi Tahun Indonesia 10350
2019
Jl. Jend Sudirman
Belanja Pembuatan Dinas Pekerjaan
Tanjung Komplek 01/SP/PPTCK/DED/CK/DIS
Peta Saluran Drainase Umum dan
46. Balai Perkantoran PU-PR/2018 91.300.000 03/08/2018 100 %
Wilayah Kabupaten Penataan Ruang
Karimun Gedung Gunung 05-06-2018
Karimun Kab. Karimun
Jantan Lantai II
47. Inventarisasi Daerah Prov. Kementerian PUPR Jl. Dharma Praja 610.027/003.3//SKPD- 77.000.000 03/11/2018 100%
Irigasi Riam Kanan Kalimantan Dirjen Sumber Kawasan TP/DI.RK/2018
Selatan Daya Air Prov. Perkantoran 04/09/2018
Kalimantan Pemerintahan
Selatan Provinsi
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak
Menurut
Nama Paket
No Lokasi BA
Pekerjaan Alamat
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Serah
Telepon
Terima
Kalimantan
Selatan Telp.
0511-6749191
2017
Jasa Konsultasi Pusat Penelitian Jl. Ir. H. Juanda KU.03.01/HITA-02/ SP/ La –
48. Pengkuran Debit dan Bandung dan Pengamban 193 Bandung Satker / 2017 487.630.000,00 06/09/2017 100 %
Penampang Sungai Sumber Daya Air 40135 10/05/2017
Jl. H.R.
Dinas Tanaman
SID Pembangunan Soebrantas No.
Pangan, 602.3398/PP/PL/VII/2017
49. Water management Kota Dumai 04 Telp. 0761- 37.416.000 30/08/2017 100 %
Hortikultura dan 17/07/2017
di Kota Dumai 61053,
Perkembangan
66560,65978
Penyusunan Rencana
Badan Restorasi Jl. Teuku Umar SPK.18/PPK-
Teknik Tahunan (RTT) 2.205.280.000,0
50. Provinsi Riau Gambut Republik No. 10 Jakarta 2/REN/10/2017 11/12/2017 100 %
Restorasi Gambut di 0
Indonesia 10350 13/10/2017
Provinsi Riau
Jl. Sultan Alam
Jasa Konsultasi Dinas Pekerjaan
Bagagarsyah 01/SP/KONSLT-
Perencanaan Kab. Tanah Umum, Penataan
51. Pagaruyung PAI/PSDA/X-2017 129.800.000,00 26/12/2017 100 %
Pengelolaan Aset Datar Ruang dan
Batusangkar 26/10/2017
Irigasi (PAI) Pertanahan
0752-71814
2016
Data Base Jaringan
Irigasi Kabupaten Dinas Bina Marga Jalan Lintas 602.1/KONT/BM&AIR/PRC
Kabupaten Rp. 120 Hari
52. Rokan Hilir KSO PT. dan Pengairan Bagan Siapiapi N/02/2016 100 %
Rokan Hilir 707.300.000 Kalender
Multi Sarana Kab. Rokan Hilir KM. 4 24 Juni 2016
Konsultan
Pemetaan Air Tanah Diskoperindag SP/336/PAP/2016
53. Kota Solok Rp 89.441.000 10/10/2016 100 %
Kota Solok Kota Solok 10/10/2016
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak
Menurut
Nama Paket
No Lokasi BA
Pekerjaan Alamat
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Serah
Telepon
Terima
Jl. Sultan Alam
Penyusunan Sistem Dinas Pekerjaan 02/SP/KONSLT-
Kabupaten Bagagarsyah 90 Hari
54. Informasi/Data Base Umum Kab. Tanah DBJLN/BP/VIII-2016 Rp 128.700.000 100 %
Tanah Datar Pagaruyung Kalender
Jalan Datar 14/08/2016
Batusangkar
Jl. Sultan Alam
Penyusunan Sistem Dinas Pekerjaan 01/SP/KONSLT-
Kabupaten Bagagarsyah 90 Hari
55. Informasi/Data Base Umum Kab. Tanah DBJEMBT/BP/VII-2016 Rp 149.600.000 100 %
Tanah Datar Pagaruyung Kalender
Jembatan Datar 11/06/2016
Batusangkar
2015
Jasa Konsultansi Dinas Pekerjaan
Perencanaan DED Umum, Penataan Jl. Sultan Alam 40/SP/KONSLT-
Kab. Tanah
56. Jalan dari Lubuak Ruang dan Bagagarsyah PERC/PKONS/IV-2015 239.500.000 10/10/2015 100 %
Datar
Batang ke Sungai pertanahan kab. Telp. 0752-71814 06/04/2015
Jambu (Pariangan) Tanah Datar
Dinas
DED Pembangunan 550/DISHUB-
Kab. Perhubungan,
Dermaga Desa Sonde Jl. Dorak telp. KOMINFO/SPK/1.07.1.07.0
57. Kepulauan Komunikasi dan 299.600.000 02/04/2015 100 %
Kecamatan Rangsang 0763-434443 1.15.11.PRC.PL.20/I/2015
Meranti Informatika
Barat 02/02/2015
Kepulauan Meranti
Dinas
DED Pelabuhan 550/DISHUB-
Kab. Perhubungan,
Dermaga Desa Jl. Dorak telp. KOMINFO/SPK/1.07.1.07.0
58. Kepulauan Komunikasi dan 279.400.000 02/04/2015 100 %
Bungur Kecamatan 0763-434443 1.15.11.PRC.PL.19/I/2015
Meranti Informatika
Rangsang Barat 02/02/2015
Kepulauan Meranti
2014
59. DED Dermaga Desa Kab. Dinas Jl. Dorak telp. 473/DISHUB- 361.800.000 10/04/2014 100 %
Tanjung Pisang Kepulauan Perhubungan, 0763-434443 KOMINFO/SPK/1.07.1.07.0
Kecamatan Tasik Putri Meranti Komunikasi dan 1.14.11.PRC.PL.22/I/2014
Puyu Informatika 10/02/2014
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak
Menurut
Nama Paket
No Lokasi BA
Pekerjaan Alamat
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Serah
Telepon
Terima
Kepulauan Meranti
DED Pengendalian Kab. Dinas Pekerjaan 48/DPU/PGSDA/PRCN/201
Jl. Riau No 1
60. Banjir Kawasan Kepulauan Umum Provinsi 4 399.840.000 16/12/2014 100 %
Telp. 0761-23881
Tanjung Gadai Meranti Riau 16/08/2014
Perencanaan
Normalisasi Sungai Kabupaten Dinas Pekerjaan 602/DPU-
Jl. Riau No 1
61. desa Tempuling Indragiri Umum Provinsi PGSDA/PRCN/06/V/2014 220.679.000 16/09/2014 100 %
Telp. 0761-23881
Kabupaten Indragiri Hilir Riau 20/05/2014
Hilir
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Pemberian Tugas/Pengguna
Bidang Sub Bidang Kontrak *) Progres Terakhir
No. Lokasi Jasa
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat/Telp No./Tgl Nilai Kontrak Prestasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-NIHIL-
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
RAHMATDILLAH, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK
BANGKRUT, KEGIATANNYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN, TIDAK SEDANG
MENJALANI SANKSI PIDANA
Nama : RAHMATDILLAH, ST
Jabatan : Direktur
Telepon/Faks. : 0761-8406493
E-mail : abata.corp@hotmail.com
Menyatakan bahwa:
RAHMATDILLAH, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI KINERJA
BAIK DAN TIDAK TERMASUK DAFTAR HITAM REKANAN
Nama : RAHMATDILLAH, ST
Jabatan : Direktur
Telepon/Faks. : 0761-8406493
E-mail : abata.corp@hotmail.com
Menyatakan bahwa :
RAHMATDILLAH, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENUNTUT
Nama : RAHMATDILLAH, ST
Jabatan : Direktur
Telepon/Faks. : 0761-8406493
E-mail : abata.corp@hotmail.com
dalam rangka Pengadaan Jasa Konsultansi Paket Pekerjaan DED Pelabuhan Roro Pelabuhan
Sokoi Dan Roro Pelabuhan Parit Bekang Kecamatan Kuala Kampar pada Dinas Perhubungan,
dengan ini menyatakan bahwa kami tidak akan menuntut kerugian dalam bentuk apapun
apabila proses seleksi dibatalkan atau penandatanganan kontrak dibatalkan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab untuk dipergunakan seperlunya.
RAHMATDILLAH, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DIKLARIFIKASI TEMPAT USAHA
Nama : RAHMATDILLAH, ST
Jabatan : Direktur
Telepon/Faks. : 0761-8406493
E-mail : abata.corp@hotmail.com
Perusahaan kami memiliki tempat usaha di Jl. Tuanku Tambusai Komplek PURI Nangka Sari
Blok D No. 7 Kel. Tangkerang Barat Kec. Marpoyan Damai Kota Pekanbaru, kami bersedia
diklarifikasi tempat perusahaannya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab untuk dipergunakan seperlunya.
RAHMATDILLAH, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS DAN
PERALATAN SERTA PERSONIL (TENAGA AHLI)
Nama : RAHMATDILLAH, ST
Jabatan : Direktur
Telepon/Faks. : 0761-8406493
E-mail : abata.corp@hotmail.com
Baik secara perorangan maupun secara perusahaan, kami bersedia dan mampu
menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil dalam melaksanakan pekerjaan ini.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab untuk dipergunakan seperlunya.
RAHMATDILLAH, ST
Direktur