FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERMAN CAHYADI
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan atas nama : CV. HANNOZEL
Alamat : JL. PAUS XXIII B NO. 30 B Palangka Raya
Telepon / Fax : -
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Pendirian Perusahaan Nomor 2 Tanggal 06 Juli 2012, Notaris IRWAN JUNAIDI, SH
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;
6. Salah satu atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data–data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
DATA ADMINISTRASI
A. Umum
1 Nama ( PT/CV/Firma/Koperasi/ : CV. HANNOZEL
. Perorangan )

2 Status ( PT/CV/Firma/Koperasi/ : √ Pusat Cabang

. Perorangan )

3 Alamat ( PT/CV/Firma/Koperasi/ : Jl. Paus XXIII B No. 30 B Palangka Raya

. Perorangan )
Nomor Telepon : -
Nomor Fax : -
E-mail : hannozel@gmail.com

4 Alamat Kantor Pusat : ( diisi dalam hal yang menawar cabang

. perusahaan/bukan perusahaan pusatnya)
Nomor Telepon :
Nomor Fax :
E-mail :

B. Ijin Usaha
Nomor SIUP : 503.3/1549/SIUP-PK/VIII/2012
Tgl. 14 Agustus 2012
Masa Berlaku Ijin Usaha : Selama perusahaan masih menjalankan
usahanya
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Badan Pelayanan Perijinan Terpadu dan
Penanaman Modal Kota Palangka Raya

C. Izin Lainnya
No. Surat Izin :

Masa Berlaku Izin :

Instansi pemberi Izin :

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akta : 2
b. Tanggal : 06 Juli 2012
c. Nama Notaris : IRWAN JUNAIDI, SH.

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
E. Pengurus
1. KOMISARIS ( Untuk PT )
Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

2. DIREKSI / PENANGGUNG JAWAB / PENGURUS PERUSAHAAN

Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1. HERMAN CAHYADI 6271032511750001 Direktur

2. OTANG KUSDINAR 6271030202670002 Wakil Direktur

3. NIKE APRILONE K 627103590480003 Komanditer

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero ( untuk CV / Firma )
No
Nama No.KTP Alamat Persentase
.

6271032511750001 Jl. Pipit No. 36 Palangka 60%

1. HERMAN CAHYADI
Raya
20%
2. OTANG KUSDINAR 6271030202670002 Jl. Pipit No. 36 Palangka
Raya
3. NIKE APRILONE K 627103590480003 Jl. Pipit No. 36 Palangka 20%
Raya

2. P a j a k

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.229.864.8-711.000

b. Bukti laporan Pajak Tahun : -

terakhir

c. Bukti laporan pajak bulanan :

(tiga bulan terakhir)

1) PPH Pasal 21 : No. -

No. -
No. -

2) PPH Pasal 25/Pasal 29 : No. -

No. -
No. -

3) PPN : No. -
No. -
. No. -
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara Perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palangka Raya, 2013

CV. HANNOZEL

HERMAN CAHYADI
Direktur