PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MATHEW LEON NEW RAWEYAI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. SERBIK CENDERWASIH

Dalam rangka pengadaan …………………………………………pada Kelompok Kerja (POKJA)

…………………………… Unit Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa Balaikota Badan Pelayanan
Pengadaan Barang/Jasa, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jayapura, 04 Januari 2016

CV. SERBIK CENDRAWASIH

MATHEW LEON NEW RAWEYAI

Direktur Utama

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

 UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MATHEW LEON NEW RAWEYAI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. SERBIK CENDERWASIH

Alamat : Jl. Asri Timur I Blok A-14 Entrop Jayapura Selatan

No. Telepon : (0967) 537377

No. Fax : (0967) 537377

E-mail : serbikcenderawasih@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Notaris Pendirian JOHN MICHAEL LOI, SH., M.Kn , No 227 , Tanggal 18 Maret
2015, dan Akta Perubahan ANTONIUS EDDY KRISTIAN.SH, No – 1 -, Tanggal 13
Oktober 2018

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

8. A . Data Administrasi
 1. Nama : CV. SERBIK CENDERAWASIH

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat Kantor : Perum. Jaya Asri Blok A No. 14, Entrop – Jayapura Selatan

No. Telepon : (0967) 537377

No.Fax : (0967) 537377

E-Mail : serbikcenderawasih@gmail.com

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -

No.Fax : -

E-Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT

a. Nomor Akta : 227

 b. Tanggal : 18 Maret 2015

c. Nama Notaris : JOHN MICHAEL LOI, SH., M.Kn

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 01

b. Tanggal : 13 Maret 2018

c. Nama Notaris : ANTONIUS EDDY KRISTIAN, SH

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris /Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1 MATHEW L. N. RAWEYAI 9171022101960003 Direktur Utama

2 NOVLIDA L. RAWEYAI 9171025311740001 Direktur

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1 MATHEW L. N. RAWEYAI 9171022101960003 Direktur Utama

2 NOVLIDA L. RAWEYAI 9171025311740001 Direktur

3 MICHAEL H.R.C NEW 9171021910510001 Komanditer

D. Ijin Usaha

1. SIUJKN No. : 1-010914-9471/2/01635

2. Masa berlaku izin
3. Instansi pemberi izin : 03 April 2018 s/d 03 April 2020

: BPPTSP Kota Jayapura

F. Ijin Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan Pekerjaan yang
dilelangkan)

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 09 – 9471 – 06 – 023 – 1- 26 - 010914

b. Tanggal : 26 Maret 2018

2. Masa berlaku : 25 September 2020

3. Instansi Pemberi : LPJKD Provinsi Papua

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) Susunan Persero (Untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Persentase

1 MATHEW L. N. RAWEYAI 9171022101960003 60%

2 NOVLIDA L. RAWEYAI 9171025311740001 20%

3 MICHAEL H.R.C NEW 9171021910510001 20%

JUMLAH 100 %

2. Pajak

Nomor Pokok Wajib Pajak : 72.771.186.3-952.000

Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : Nomor : -

Tanggal : -
Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan
terakhir) : -
SPT Masa Pph Pasal 21/26 :-

SPT Masa Ppn dan PPnBM :-

SPT Masa Pph Pasal 25 :-

Surat Keterangan Fiskal (sebagai

pengganti huruf b dan c)
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

Jabatan dalam
No. Nama Tgl/bln/thn/ lahir Tingkat Pendidikan Pengalaman Kerja ( tahun ) Profesi / Keahlian Tahun/Sertifikat / Ijasah
Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Jayapura, 04 Januari 2016

CV. SERBIK CENDRAWASIH

MATHEW LEON NEW RAWEYAI

Direktur Utama
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jenis Fasilitas/Peralatan/ Tahun Kondisi Status Kepemilikan/

No. Jumlah Merk & Tipe Lokasi Sekarang
Perlengkapan Kapasitas atau Pembuatan (%) Dukungan Sewa
Output

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jayapura, 04 Januari 2016

CV. SERBIK CENDRAWASIH

MATHEW LEON NEW RAWEYAI

Direktur

I. Data Pengalaman Perusahaan ( Nilai Paket terti ng gi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 Tahun
Terakhir)
 Nama Paket Sub Bidang Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai
Lokasi Kontrak
Pekerjaan Pekerjaan Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
No.

Nama Alamat dan Nomor dan Tanggal Nilai ( Rp. ) Kontrak BA.
Telepon Serah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Terima
10
1. Pelebaran Jalan Jalan termasuk Cipatujah PU DirJend Jl. Raya
Cipatujah - Kalagenep perawatannya Tasikmalaya Bina Marga Kalagenep Kp.
Cipangasih Ds. 04/SPHS/PKT.CK/PK. PJJ- 7.918.551.371,20 31 Des 31 Des
Jabar Satker PJN Wil Kalagenep Kec. CKC/2013 2013 2013
2. Peningkatan Struktur Jalan termasuk Kota Banjar PUII DirJend
Jabar Jl.Cikalong
Raya Ciamis
Km
Jalan/Rekonstruksi perawatannya Jawa Barat Bina Marga Km. Bdg.
Ruas Jln. Bts. Kota 117+300 KU.08.08/PK.PJJ 12.072.125.098,00 11 Apr 5 Des
Banjar-Kalipucang .CBPJ/IV/093/150/ 2011 2011 2011
3 Proyek Pembangunan Jalan Raya Pulau Departemen Jl.Imbanagara-
Laksdya Leo KU.08.08-
Jalan Paket: termasuk Yamdana Pekerjaan Wattimena 500972.01/APBN/2008/01
Pembangunan Jalan perawatannya (Maluku Umum – Negeri Lama- 4.207.720.000 05 Mart 31 Juli
Saumlaki-Auridas Tenggara Ambon Ambon 05 Maret 2008 2008 2010

4. Proyek Pembangunan Jalan dan Barat)

Kab. Sampit DPU Dirjen Jl. S Parman 01-32/BV-
Jalan Paket : Km.65 Jembatan Prov. Bina Marga No. 03 01.I/RB/ADB/2184/0807
Pundu – Sampit termasuk Kalimantan SKNVT Pemb Palangkaraya 27 Agustus 2007 7.874.700.000 27 Agst 28 April
Perawatannya Tengah Jln & Jemb. Kalimantan 2007 2009

Jayapura, 02 November 2015

CV. SERBIK CENDRAWASIH

MATHEW LEON NEW RAWEYAI

Direktur