CV.

R A J A W A L I M I T R A P E R K A S A
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
Jl. Pasifik Indah 1 No.23 Pasir Dua - Jayapura Utara, HP.0853-44140606

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENUNTUT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan langsung pada Badan
Layanan Umum Daerah RSUD Jayapura dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ELPIUS HIMAN

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. RAJAWALI MITRA PERKASA
Alamat : Jl. Pasifik Indah I No.23 Base'G Pasir Dua
Telepon/Fax : (0967) 541533
E-mail : rajawalimitraperkasa.cv@gmail.com

Apabila dikemudian hari ternyata alokasi dana tersebut berkurang atau tidak tersedia, terjadi
perubahan lokasi, pembatalan lokasi sehingga dibatalkan/ditiadakan pengadaan langsung (paket
pekerjaan) tersebut, kami tidak akan menuntut akibat dari kebijakan Pemerintah Republik Indonesia
dan tidak akan meminta ganti rugi dalam bentuk apapun juga pada paket : PENGADAAN CCTV DAN
MONITOR BESERTA PEMASANGANNYA .
Demikian pernyataan ini kami buat sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata Surat
Pernyataan ini tidak benar, kami bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku.

Jayapura, 12 Juni 2019

CV. RAJAWALI MITRA PERKASA

ELPIUS HIMAN
Direktur
 CV. R A J A W A L I M I T R A P E R K A S A
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
Jl. Pasifik Indah 1 No.23 Pasir Dua - Jayapura Utara, HP.0853-44140606

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN
ATURAN – ATURAN DALAM
PERPRES 17 TAHUN 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELPIUS HIMAN

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. RAJAWALI MITRA PERKASA
Alamat : Jl. Pasifik Indah I No.23 Base'G Pasir Dua
Telepon/Fax : (0967) 541533
E-mail : rajawalimitraperkasa.cv@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa :

Kami sanggup mematuhi dan melaksanakan aturan-aturan dalam PERPRES 17 Tahun 2019,
pada : PENGADAAN CCTV DAN MONITOR BESERTA PEMASANGANNYA . Demikian pernyataan ini
kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab .

Jayapura, 12 Juni 2019

CV. RAJAWALI MITRA PERKASA

ELPIUS HIMAN
Direktur
 CV. R A J A W A L I M I T R A P E R K A S A
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
Jl. Pasifik Indah 1 No.23 Pasir Dua - Jayapura Utara, HP.0853-44140606

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGGUNAKAN 100 % (Seratus Persen)
PRODUKSI DALAM NEGERI

Nama : ELPIUS HIMAN

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. RAJAWALI MITRA PERKASA
Alamat : Jl. Pasifik Indah I No.23 Base-G Pasir Dua
Telepon/Fax : (0967) 541533
E-mail : rajawalimitraperkasa.cv@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa :

Kami sanggup menggunakan 100 % (Seratus Persen) Produksi Dalam Negeri pada proyek :
PENGADAAN CCTV DAN MONITOR BESERTA PEMASANGANNYA , apabila ditunjuk pelaksana
dalam pengadaan langsung ini .

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jayapura, 12 Juni 2019

CV. RAJAWALI MITRA PERKASA

ELPIUS HIMAN
Direktur