SURAT PERNYATAAN

MAMPU MENYEDIAKAN FASILITAS , PERALATAN DAN PERSONIL

Saya Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SABRI, ST.
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. ABYSEKA INDOCIPTA
Alamat Perusahaan : Jl. Abd Dg Sirua No. 147 Makassar
Telepon : 08114493677
E-mail : abyseka.indocipta@gmail.com

Dengan Ini menyatakan bawha perusahaan saya mampu menyediakan fasilitas peralatan dan
personil untuk melaksanakan Pekerjaan PEKERJAAN PAKET 05 / PENGAWASAN
TEKNIS PEMELIHARAAN INFRASTRUKTUR DAK FISIK (REGULER).

Demikian surat pernyataan Ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Makassar, 16 Maret 2019

CV. ABYSEKA INDOCIPTA

SABRI, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJALANI SANKSI PIDANA, TIDAK PAILIT, DAN TIDAK DALAM
PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab : SABRI , ST

Bertindak Untuk dan : CV. ABYSEKA INDOCIPTA
atas nama Perusahaan
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Abd Dg Sirua No. 147 Makassar
Telepon Kantor : 08114493677

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan yang kami wakili :

1. Tidak sedang menjalani sanksi pidana;

2. Tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam prosespengadaan ini;
3. Badan usaha yang saya wakili tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami pada :

Paket Pekerjaan: Pengawasan Pengembangan Fasilitas Bandara

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 21 Maret 2019

CV. ABYSEKA INDOCIPTA

SABRI, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM DAN PENGURUS/PEGAWAI TIDAK BERSTATUS
APARATUR SIPIL NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab : SABRI , ST

Bertindak Untuk dan : CV. ABYSEKA INDOCIPTA
atas nama Perusahaan
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Abd Dg Sirua No. 147 Makassar
Telepon Kantor : 08114493677

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam ;
2. Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
3. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha
sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang mengambil
cuti diluar tanggungan Negara.

Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami pada :

Paket Pekerjaan: Pengawasan Pengembangan Fasilitas Bandara

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 21 Maret 2019

CV. ABYSEKA INDOCIPTA

SABRI, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN PENAWARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab : SABRI ,ST

Alamat Perusahaan : Jl. Abd Dg Sirua No. 147 Makassar

Telepon/Fax. :
Jabatan Dalam Perusahaan : Direktur

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa atas keikutsertaan

perusahaan kami pada pengadaan seleksi jasa konsultansi pada paket pekerjaan :
Pengawasan Pengembangan Fasilitas Bandara Maka kami :
1. Menyampaikan data kualifikasi yang kami sampaikan adalah benar.
2. Tidak melakukan kolusi (persekongkolan), penyuapan, pemalsuan
dokumen dan korupsi.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak
benar/palsu, maka kami bersedia :
a. Perusahaan yang kami wakili digugurkan sebagai peserta lelang jasa
konsultansi.
b. Dituntut di Pengadilan sebagai implementasi pertanggung jawaban kepada
masyarakat.
c. Menerima hukuman sosial dari lingkungan kerja maupun masyarakat berupa
penyampaian informasi kepada publik tentang perbuatan dan
sanksi yang dijatuhkan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 21 Maret 2019

CV. ABYSEKA INDOCIPTA

SABRI, ST
Direktur