Data Kualifikasi PDF

__________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Saya Bertanda tangan di bawah ini:

Nama
JANI SAMEKTO,SE.
Jabatan
Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama
CV. PANCA SAPTA BAKTI
Alamat Perusahaan
Jl. Cendrawasih No. 82 Makassar
Telepon
0411- 872893
/Faximile
E-mail
taqwa_rafi@yahoo.com
Dengan Ini menyatakan bawha dengan sebenarnya perusahaan kami tidak masuk dalam daftar hitam.
Surat pernyataan Ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Pekerjaan Jasa
Konsultansi Pengawasan Pembangunan Jalan (No.Ruas 11) Baliase-Radda Kec.
Masamba.
Demikian surat pernyataan Ini kami buat dan apabila kemudian hari surat pernyataan ini tidak sesuai dengan
kebenarannya Maka Kami bersedia didikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan yang berlaku.
Makassar, 24 Juni 2016

JANI SAMEKTO, SE
Direktur
____________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
MAMPU MENYEDIAKAN FASILITAS , PERALATAN DAN
PERSONIL
Saya Bertanda tangan di bawah ini:

Nama
JANI SAMEKTO,SE.
Jabatan
Direktur Utama
Alamat Perusahaan
Telepon
0411- 872893
/Faximile
E-mail
Dengan Ini menyatakan bawha perusahaan saya mampu menyediakan fasilitas peralatan dan personil untuk
melaksanakan pekerjaan Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Jalan
(No.Ruas 11) Baliase-Radda Kec. Masamba ..
Demikian surat pernyataan Ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

JANI SAMEKTO, SE
Direktur
____________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
No. Identitas
Jabatan
Alamat
Telepon
Email
:
:
:
:
:
:
:
JANI SAMEKTO, SE
7371010312660001
Direktur
0411 872893
Dengan ini menyatakan bahwa :

1.
Badan Usaha Kami dan Manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan
tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya.
2.
Salah satu dan / atau semua pengurus badan usah tidak masuk dalam daftar hitam
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya

JANI SAMEKTO, SE
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama
No. Identitas
Jabatan
:
:
:
:
JANI SAMEKTO, SE
7371010312660001
Direktur
Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Jasa Konsultan si Pengawasan Pembangunan Jalan

(No.Ruas 11) Baliase-Radda Kec. Masamba .
, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata
dan/ atau dilaporkan secara pidana.
Makassar , 24 Juni 2016

JANI SEMEKTO, SE
Direktur
__________________________________________________________________________________
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
No. Identitas
Jabatan
Alamat
Telepon
Email
:
:
:
:
:
:
:
JANI SAMEKTO, SE
7371010312660001
Direktur
0411 872893
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.
2.
Saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan/KSO berdasarkan Akte Pendirian
Perusahaan No. 33 Tanggal 15 Juni 1984 atas nama notaris Taulus Parto Sudiro, SH, Akte
Perubahan No. 104 Tanggal 07 Agustus 1993 atas nama notaris Taulus Parto Sudiro, SH dan
Akte Perubahan Terakhir No. 08 Tanggal 21 Juli 2009 atas nama notaris Rinaldi Basong,
Saya bukan sebagai pengawai K / L / D / I ;
3.
Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4.
Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;
5.
Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan , tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;
6.
Salah satu dan / semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam ;
7.
Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama PT/CV
: CV. PANCA SAPTA BAKTI
2. Status PT/CV
3. Alamat Kantor Pusat

Nomor Telepon
Nomor Fax
E - Mail
:
:
:
:

0411 - 872893
0411 - 872893
4. Alamat Kantor Cabang

Nomor Telepon
Nomor Fax
E - Mail
:
:
:
:
Pusat
B. IZIN USAHA
Nomor Surat Izin Usaha Jasa
Konstruksi
Tanggal
Masa Berlaku Izin Usaha
Instansi Pemberi Izin Usaha
: 503/0420/IUJK/BPTPM/02/2016
: 12 Februari 2016
: 31 Desember 2018
: Walikota Makassar
(Kepala Kantor Pelayanan Perizinan)
C. SBU & IZIN LAINNYA

Nomor SBU
Tanggal
Masa Berlaku Izin
:
:
:
:
2-7371-14-008-1-20-126471
22 Maret 2016
21 Maret 2019
LPJKN
Nomor SIUP
Tanggal
Masa Berlaku Izin
:
:
:
:
503/0001/SIUPK-B/04/KPAP
03 Januari 2014
03 Januari 2019
Kantor Pelayanan Administrasi Perizinan
Nomor TDP
Tanggal
Masa Berlaku Izin
:
:
:
:
603/0046/TDPCV-P/04/KPAP
19 Maret 2013
Maret 2018
Nomor Izin Gangguan

Tanggal
Masa Berlaku Izin
:
:
:
:
503/0001/IG-P/04/KPAP
03 Januari 2014
03 Januari 2019
Cabang
Nomor INKINDO
Tanggal
Masa Berlaku Izin
:
:
:
:
07559/P/0119.SLS
14 Januari 2016
31 Desember 2016
INKINDO
D. LANDASAN HUKUN PENDIRI PERUSAHAAN
1. Akte Pendirian Perusahaan

a.
Nomor Akte
b.
Tanggal
c.
Nama Notaris
:
:
:
33
(Tiga Puluh Tiga)
15 Juni 1984
TULUS PARTO SUDIRO, SH
2. Akte Perubahan Terakhir

a.
Nomor Akte
b.
Tanggal
c.
Nama Notaris
:
:
:
08
(Delapan)
21 Juli 2009
Rinaldi Iksan Basong, SH
E. Pengelola Perusahaan
1.
No
Komisaris
Nama
1. ENDAH TRISEJATI, SE
2.
No
Nomor KTP
Jabatan Dalam
Perusahaan
737113 690964 0007
KOMISARIS
Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
Nama
Nomor KTP
Jabatan Dalam
Perusahaan
1. JANI SAMEKTO, SE
737101 031266 0001
Direktur
Ir. EDY PRASETYO
737113 230960 0002
Direktur I
Ir. ANDI M. NOER TAQWA
737112 150867 0003
Direktur II
Nomor KTP
Alamat
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
No
Nama
Jumlah
( %)
1. Endah Trisejati, SE
737113 690964 0007
Jani Samekto, SE
737101 031266 0001
Ir. Edy Prasetyo
737113 230960 0002
Ir. Andi M. Noer Taqwa
737112 150867 0003
Btn Minasa Upa Blok AB I

No.8
Jl. Cendrawasih No. 82
Makassar
Btn Minasa Upa Blok AB I
No.9
Komp Puri Taman Sari Blok
G 7/12 A Mksr
45%
10%
40%
5%
2.
Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak
: 01,562,604,7-804,000
2. Bukti Laporan Pajak Tahun

Tahun Terakhir
Nomor
Tanggal
: 2015
: S-05007498/PPWBIDR/WPJ.15/KP.0703/2016
: 24 Maret 2016
G. Data Personalia ( Tenaga Ahli tetap badan usaha )

No.
Nama
Tgl/Bln/Tahun Lahir
Tingkat
Pendidikan
Keahlian /
Spesialisasi
Pengalaman
kerja (Tahun)
Kemampuan
Manajerial
Tahun
Setifikasi/
Ijazah
Bone, 15 Agustus 1967
S1
Ahli Madya Pengawas

Jalan dan Jembatan
16 Tahun
Site Engineer
1996
Semarang, 23 September 1960
S1
Ahli Madya Pengawas

Jalan dan Jembatan
24 Tahun
Site Engineer
1986
3. A. Muhammad Nur Padli, ST
Bajo, 27 Oktober 1975
S1
Ahli Madya Pengawas

Jalan dan Jembatan
8 Tahun
Site Engineer
2002
4 Hasri,ST
Palopo, 11 April 1982
S1
Ahli Madya Pengawas

Jalan dan Jembatan
5 Tahun
Site Engineer
2005
5 Sabri, ST
Ujung Pandang, 6 Maret 1979
S1
Ahli Teknik Jembatan Muda
5 Tahun
Inspector
2004
1. Ir. A. Muh Nur Taqwa
2. Ir. Edy Prasetyo
H. DATA Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Yang Mendukung

No.
Jenis Fasilitas /Peralatan / Perlengkapan
Jumlah
Kapasitas
Merek dan Type
Tahun
Pembuatan
Keadaan
(Baik/Buruk)
Lokasi
Sekarang
Bukti Milik/Sewa
Beli/Sewa
10
Victor
KRISBOW
KRISBOW
2008
2009
2008
2008
Baik
Baik
Baik
Baik
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Milik
Milik
Milik
Milik
HP
2007
Baik
Makassar
Milik
Sony Ivaio
2012
Baik
Makassar
Milik
TOSHIBA
2009
Baik
Makassar
Milik
Garmin
Garmin Etrex 30
2007
2014
2001
2001
2007
2009
2013
2010
2015
2007
2006
2008
2008
2009
2009
2008
2010
2007
2008
2009
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Milik
Surat Sewa
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Surat Sewa
Surat Sewa
Surat Sewa
Milik
Milik
Milik
BPKB
BPKB
BPKB
BPKB
1
2
3
4
Meja Kerja
Kursi Kerja
Lemari Arsip
Fillng Cabinet
2
2
2
1
Komputer PC
1 Unit
Note Book (Laptop)
1 Unit
Note Book (Laptop)
2 Unit
White Board
GPS
GPS
Meja Gambar Hucdrolic
Mesin Gambar Mutoh A0
Komputer PC HewLet Package
Printer A4/Legal HP IP 4368
Printer Scanner A4
Printer A3 HP Desk Jet 1280
Printer A3 Epson L1300
Plotter Rolland, A0
Theodolit DT 610
Water Pass
Bak Ukur
Roll Meter
Camera Photo Digital
Handycam Digital
Mobil
Mobil
Sepeda Motor
Sepeda Motor
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Intel Pentium 4 @
2,00 GHz
Intel i5
Intel Core 2 duo @
2,00 GHz
Mutoh
HP
HP
Epson L350
HP
Epson L1300
HP
SOKKIA
SOKKIA
100 M
50 Gb
2400 CC
1500 CC
125 CC
115 CC
CANON
Sony
Suzuki Grand Vitara
Suzuki SX-4
Suzuki Spin
Honda Beat
I. Data Pengalaman Perusahaan 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir (PENGAWASAN)
No.
Nama Paket Pekerjaan
Bidang/Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Pengawasan Teknis Jalan DAK Paket 6

1 Ruas : Pincara - Malimpung - Mallaga
Pengawasan
Di Kabupaten Pinrang
Pengawasan Jalan DAU PAKET I dan II
2
3
Ruas : Tersebar di Kab. Polewali Mandar

Pengawasan Jalan DAU PAKET III, IV dan V
Pengawasan
Kab. Pinrang
Kab. Polman
Peningkatan/ Pemeliharaan Jalan Paket 02 Ruas :

5 - SALOSAWAE - TUJUE
- KOPPE - WAEMPUBBU
Ruas : Tersebar di Kabupaten Sinjai
Dinas Bina Marga
Jl. AP. Pettarani

No. 90 Makassar
Telp. (0411) 448309
Prov. Sul Sel

Dinas Pekerjaan
Umum
Kab. Polman
Dinas Pekerjaan
Umum
Kab. Polman
Dinas Pekerjaan
Umum
Kab. Polman
Nilai
No./Tgl
Taggal Selesai Menurut
(Rp.)
Kontrak
B.A Serah
Terima
602.2 / 3823.A / DBM

07-Sep-15
127.655.000
07-Sep-15
30-Des-15
Makassar
Jln. Gatot Subroto
No.89 Polewali
17/KONT-JK/PENGWS-JL/
PPK-BM/VII/2015
159.676.000
06-Jul-15
06-Nov-2015
Jln. Gatot Subroto

No.89 Polewali
PPK-BM/VII/2015
159.445.000
06-Jul-15
06-Nov-2015
Jln. Gatot Subroto

No.89 Polewali
PPK-BM/VII/2015
196.603.000
06-Jul-15
06-Nov-2015
97.900.000,00
06 Mei 2015
05-Okt-15
161.425.000,00
26 Dec 2014
26 Dec 2014
48.820.000,00
13 Dec 2014
13-Des-14
23 Juli 2014
31 Dec 2014
31-Des-14
221.243.000
30-Agu-14
30-Agu-14
Pengawasan
Kab. Polman
Pengawasan
Kab. Bone
Dinas Pekerjaan Jln. Yos Sudarso, Telp

Umum Kab. Bone
(0481) 26907
Pengawasan
Kab. Sinjai
Dinas Pekerjaan
Umum Kab.Sinjai
Pengawasan Teknis Jalan DAU

6
Alamat Telepon
Kab. Polman
Pengawasan Jalan DAK Bidang Infrastruktur Jalan (Reguler)

Nama
Pengawasan

4
Kontrak
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa
Jl. Lamatti No.1 Sinjai
02/KONT-PWS/PPKDAK+DAU/JJ/V/2015
06/05/2015
08/PU/PPK-PJDAU/SPPGWS/VII/2014
23 Juli 2014
7 Pengawasan Teknis Paket 12 Bina Marga
Pengawasan
Kab. Luwu Timur
Dinas Pekerjaan
Umum Kab.Luwu
Timur
Jl. Soekarno - Hattta

Malili
Dinas Pekerjaan
Umum Kab.Luwu
Jl. Soekarno - Hattta

Malili
602.2/01/SPKPL/SUPERVISI/BM.EZ/PU/VI/2014
20 Juni 2014
Pengawasan Pembangunan Jalan

8
Pengawasan
Kab. Luwu Timur
Pengawasan
Kab. Bone
Ruas : Desa Ranteangin - Desa Bantilang Kec. Towuti
Pengawasan Teknis di Kabupaten Bone 3 (Paket 8)

Ruas :
9
1. Pembangunan Jalan Palattae - Bojo
2. Pembangunan Jalan Ujung Lamuru - PalattaE
Dinas Bina Marga Jl. AP. Pettarani No. 90

Prov. Sul Sel
Makassar
600/01/KONT/SUPERVISI/BMEZ/PU/VI/2014
16 Juni 2014
602.2/2041.a/DBM
17-Apr-14
Pengawasan Teknis Jalan dan Jembatan Provinsi Sulawesi Selatan TA 2011

10 Pengawasan Teknis Jalan di Kabupaten Pinrang dan Kabupaten Enrekang
1. Pincara - Mallaga Kab. Pinrang
2. Mallaga - Kabere Kab. Enrekang
3. Malauwe- Surakan Kab. Enrekang
Pengawasan Teknis
1). Pengaspalan Jalan dalam Kota Kecamatan 1000 m Desa Kalaena Kiri
11
2). Pengaspalan Jalan Poros Desa Non Block 2000 m

3). Pelebaran Pengaspalan Jalan Poros Pertasi Kencana Desa Kalaena Kiri
3250 m + Jembatan
602.2/1614/DBM
Pengawasan
Kab. Pinrang dan Kab.

Enrekang
Jasa Inspeksi Teknis
Kab. Luwu Timur
Dinas Pekerjaan
Jl. Dr. Sam Ratulangi
Umun dan Penataan
No. 03 Malili
Ruang
Tanggal 20 Juni 2011
600/002/A/SU/SUPERVISI-BM/PUPR/V/2009
135.531.000
20 Oct 2011
20-Okt-11
393.303.000,00
06-Nov-09
06-Nov-09
121.198.000,00
27-Nov-09
27-Nov-09
27-Nov-09
27-Nov-09
'06 Mei 2009
Pengawasan Teknis
12 1). Pengaspalan Jalan Sumasang + Drainase
2). Pengaspalan Jalan Desa Tabarano + Drainase + Plat Deucker
3). Pengaspalan Jalan + Drainase Desa Ledu-Ledu
Pengawasan Teknis Peningkatan Pengaspalan Jalan Paket 19
Ruas : Kec. Burau, Kec. Tomoni dan Kec Tomoni Timur Kabupaten Luwu
13
Timur
Dinas Bina Marga Jl. AP. Pettarani No. 90

Prov. Sul Sel
Makassar
Pengawasan Teknis
1). Pengkerikilan Jalan Desa Uemauri Desa Bone Pute 1000 M + Jembatan B.
15 M+ Plat Deucker Kec. Burau
14 2). Pengkerikilan BK.18 5.042 M Laro + Gorong-gorong Kec. Burau
3). Peninggian dan Pengkerikilan Jalan Dusun Sambote Desa Bawalipu 815 M
+ Plat Deucker Kec. Wotu
Pengawasan Teknis
1). Pengaspalan Samping BPP-Jalan Desa Gudang Dolog 1450 M + 1 Plat
15 Deucker Desa Balai Kembang
2). Pengaspalan Jalan Batas Desa Lestari - Desa Mulyasri 1000 M
3). Pengaspalan Jalan Masuk SMP 3 Manurung 800 M Desa Manurung
Pengawasan Teknis
1). Pengaspalan Jalan Dalam Kota Kec. Mangkutana
16
2). Pengaspalan Jalan Lapangan Desa Mulyasri
3). Pengaspalan Jalan Poros Desa Bayondo-Bangun Karya
Pengawasan Teknis
17 1). Pengaspalan Jalan Dusun Balo-Balo Kec. Wotu
2). Pengaspalan Jalan Pertasi Kencana Kec. Kalaena
Pengawasan Teknis Peningkatan Pengaspalan Jalan Paket III
18
Ruas : Kec. Burau, Kec. Wotu dan Kec. Kalaena
Kab. Luwu Timur
Kab. Luwu Timur
Dinas Pekerjaan
Umun dan Penataan
No. 03 Malili
Ruang
Dinas Pekerjaan
Umun dan Penataan
No. 03 Malili
Ruang
Kab. Luwu Timur
Dinas Pekerjaan
Umun dan Penataan
No. 03 Malili
Ruang
Kab. Luwu Timur
Dinas Pekerjaan
Umun dan Penataan
No. 03 Malili
Ruang
Kab. Luwu Timur
Dinas Pekerjaan
Umum
Kab. Luwu Timur
Dinas Pekerjaan
Umun
Kab. Luwu Timur
Dinas Pekerjaan
Umum

No. 03 Malili
No. 03 Malili
No. 03 Malili
600/010/SU/SUPERVISI/A/PUPR/V/2009
27 Mei 2009
600/027/SU/SUPERVISI/A/PUPR/V/2009
113.100.000,00
27 Mei 2009
600/03/A/SL/SUPERVISI-BM/PUPR/V/2009
06 Mei 2009
69.773.000,00
06-Sep-09
06-Sep-09
600/10/C/SL/SUPERVISI-BM/PUPR/VII/2009
79.223.000,00
30-Des-09
30-Des-09
71.390.000,00
05-Jan-09
05-Jan-09
52.470.000,00
05-Jan-08
05-Jan-08
241.543.000,00
15 Des 2008
15 Des 2008
07-Jul-09
600/03/KONT-SUPERVISI/BMA/VI/2008
05 Juni 2008
05 Juni 2008
16 Juni 2008
Pengawasan Teknis Peningkatan Pengaspalan Jalan Paket I Kabupaten Luwu

19 Timur
Kab. Luwu Timur
Dinas Pekerjaan
Umum
Pengawasan Teknis Peningkatan Pengaspalan Jalan Paket VI Kec.

20 Mangkutana, Kec.wotu dan Kec Tomoni Kabupaten Luwu Timur
Kab. Luwu Timur
Dinas Pekerjaan
Umum
Kota Pare-Pare
Dinas Pekerjaan
Umum
Jl. Ganggawa No. 12

Pare - Pare
Kab. Luwu Timur
Dinas Pekerjaan
Umun

No. 03 Malili
21
22
Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan + Saluran Drainase dan Goronggorong Paket 1 (satu) Kota Parepare
Pengawasan Teknis
1). Peningkatan Pengaspalan Jalan Taripa - Mantadulu 2.200M
2). Peningkatan Pengaspalan Jalan Poros Solo-Balirejo 2250M
4). Peningkatan Pengaspalan Hotmix (Jalan SMK, Depag, Ktr Bupati) 1.575 M

No. 03 Malili
No. 03 Malili
5). Peningkatan Pengaspalan Jalan Pongkeru + 5 Plat Deucker 4.150 M

6). Pelebaran Aspal dalam Kota Malili Ruas Jalan T. Mackay
23
Pengawasan Teknis Jalan Lingkungan Kec.Makassar, Tamalate, Mariso,

Mamajang, Rappocini dan Manggala
24 Pengawasan Teknis Jalan Ruas Solo Peneki Kulampu Cs
25 Pengawasan Teknis Penggantian Jembatan Kota Bantaeng
Jasa Inspeksi
26 Pengawasan Peningkatan Jlan Poros Bonehau-Ibu Kota Kalumpang (16,9 Km) Jasa Inspeksi Teknis
27
Pengawasan Teknis Jalan Paket 12

Pinrang dan Polwali
600/04/KONTSUPERVISI/BM/IV/2007
132.600.000,00
15 Des 2008
15 Des 2008
283.912.000,00
20-Des-08
20-Des-08
36.750.000,00
4 Nop 2008
04-Nov-08
341.047.000,00
24 Nop 2007
49.500.000,00
24 Des 2007
24 Des 2007
30.208.750,00
31 Des 2007
31 Des 2007
74.266.000,00
16 Des 2007
16 Des 2007
94.000.000,00
22-Des-07
22-Des-07
94.627.500,00
04-Nov-06
04-Nov-06
24 Nop 2007
24-Apr-07
Jasa Inspeksi
PAKET 6
16 Juni 2008
20 Juni 2008
02/PPTK/PENGWSN/NSD1/KONTRAK/VIII/2008
Ruas Solo-PenekiKulampu
Dinas Pekerjaan
Umum Kota
Makassar
Dinas Prasana
Wilayah Pemerintah
Prov Sul-Sel
Kab. Bantaeng
Dinas Prasana
Wilayah Pemerintah
Prov Sul-Sel
Jl. A. Pettarani
Dinas PU &
KIMPRASWIL
Jl. A. Pelabuhan Ferry

Mamuju
P3JJ Prov. Sul Sel
Jl. Batara Bira No.32

Makassar
Kota Makassar
Kab. Mamuju
Pinrang-Polewali,
Majene
Jl. Urip Sumoharjo

N0.8 Makassar
050/14-0.5/DPU/VII/2007
18 Juli 2007
KU.08.08/KTR/P3T.PROP/IX/07
Jl. A. Pettarani
18 September 2007
KU.08.08/KTR/P3T-PROP/VII/07
16 Juli 2007
145/620/SPB/DPUK/VII/2007
16 Juli 2007
KU.08.08.K.MKS/HM080
04 JUNI 2006
28 Pengawasan Teknis Jalan Gn. Bawakaraeng dan Veteran Makassar
29
30
Sipil /Tranportasi
Kota Makassar
Kab. Luwu Timur
Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan Kota Makassar, Bone, SengkangJasa Inspeksi Teknis
Paket A2
Makassar, Bone,
Sengkang
Pengawasan Teknis Pengaspalan Paket IV Kabupaten Luwu Timur
Pengawasan Teknis
1). Pengaspalan/ Pelebaran Jalan dalam Kota Malili
31
2). Pengaspalan Jalan Pondomoro 1 Km
3.) Pengaspalan Jalan Poros Patengko - Cendana Hitam 4.500M
32
33
Kab. Luwu Timur
Dinas PU dan
Perhubungan
Jl. A. Umar Pangerang

No. 01 Malili
Kab. Luwu Timur
Direktorat Jendral
Perhubungan Laut
Kantor Pelabuhan
Malili
Jl. Jendral Sudirman

No. 16 Malili
Direktorat Jenderal
Tata Perkotaan dan
Tata Perdesaan
Protyek
Pembangunan
Jalan/Jembatan
Perkotaan Propinsi
Sulawesi
Selatan/APBN
Jl. AP. Pettarani

Makassar
KU.08.08/PKT/20/VII/2006
'23 Juli 2006
600/23/SPP-SUPERVISI/PUHUB/XII/2005
14 Desember 2005
KU.08.08/PKT/104/VIII/A2/2005
22 Agustus 2005
600/04/SPP-SUPERVISI/PUHUB/VIII/2005
112.722.500,00
8 Des 2006
8 Des 2006
31.700.000,00
14 Maret 2006
14 Maret 2006
66.000.000,00
22 Nov 2005
22 Nov 2005
45.500.000,00
08 Nop 2005
08 Nop 2005
90.681.000,00
04 Jan 2006
04 Jan 2006
59.840.000,00
4 Okto 2004
4 Okt 2004
08 Agustus 2005
Pengawasan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Lampia - Malili Tahap 1

Kabupaten Luwu Timur
Pengawasan Teknis Jln Kota Gowa dan Kota Makassar Paket 1A
Direktorat Jenderal Jl. A.P. Petta Rani

Tata Perkotaan dan
Makassar
Tata Perdesaan
Dinas Pekerjaan
Jl. A. Umar Pangerang
Umun dan
No. 1 Malili
Perhubungan
Pengawasan Jalan &
Jembatan Perkotaan Jl. A.P. Petta Rani
Makassar
Sulawesi Selatan
Gowa-Makassar
A.L.106/22/KP.MLL-205
08 Agustus 2005
KU.08.08/PKT/39/VII/1A/ 2004
'01 Juli 2004
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No.
1
Nama
Paket Pekerjaan
2
Bidang
Sub Bidang
3
Lokasi
4
Pemb. Tugas/PPPK
Nama
Alamat/Tlp.
5
6
Kontrak*)
Nomor/Tgl
7
Nilai
8
Kontrak (renc)
9
Progres Terakhir
Prestasi Kerja (%)
10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam daftar Hitam, gugatann secara perdata, dan atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang -undangan.
JANI SAMEKTO, SE
Direktur
DOKUMEN
DATA PRAKUALIFIKASI CV. PANCA SAPTA BAKTI

AKTE PENDIRIAN
Page 32
Page 33
Page 34
Page 35
Page 36
Page 37
Page 38
Page 39
Page 40

AKTE PERUBAHAN TERAKHIR
Page 41
Page 42
Page 43
Page 44
Page 45
Page 46
Page 47
Page 48
Page 49

Data Kualifikasi PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Kualifikasi PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

__________________________________________________

Saya Bertanda tangan di bawah ini:

Bertindak untuk dan atas nama

CV. PANCA SAPTA BAKTI

Jl. Cendrawasih No. 82 Makassar

Makassar, 24 Juni 2016

Saya Bertanda tangan di bawah ini:

Bertindak untuk dan atas nama

CV. PANCA SAPTA BAKTI

Jl. Cendrawasih No. 82 Makassar

Makassar, 24 Juni 2016

Dengan ini menyatakan bahwa :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya

Makassar, 24 Juni 2016

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Jasa Konsultan si Pengawasan Pembangunan Jalan

, dengan ini menyatakan bahwa:

Makassar , 24 Juni 2016

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;

: CV. PANCA SAPTA BAKTI

3. Alamat Kantor Pusat

Jl. Cendrawasih No. 82 Makassar

4. Alamat Kantor Cabang

C. SBU & IZIN LAINNYA

Nomor Izin Gangguan

D. LANDASAN HUKUN PENDIRI PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian Perusahaan

2. Akte Perubahan Terakhir

737113 690964 0007

Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

737101 031266 0001

Ir. EDY PRASETYO

737113 230960 0002

Ir. ANDI M. NOER TAQWA

737112 150867 0003

737113 690964 0007

737101 031266 0001

Ir. Edy Prasetyo

737113 230960 0002

Ir. Andi M. Noer Taqwa

737112 150867 0003

Btn Minasa Upa Blok AB I

2. Bukti Laporan Pajak Tahun

G. Data Personalia ( Tenaga Ahli tetap badan usaha )

Bone, 15 Agustus 1967

Ahli Madya Pengawas

Semarang, 23 September 1960

Ahli Madya Pengawas

3. A. Muhammad Nur Padli, ST

Bajo, 27 Oktober 1975

Ahli Madya Pengawas

Palopo, 11 April 1982

Ahli Madya Pengawas

Ujung Pandang, 6 Maret 1979

Ahli Teknik Jembatan Muda

1. Ir. A. Muh Nur Taqwa

2. Ir. Edy Prasetyo

H. DATA Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Yang Mendukung

Jenis Fasilitas /Peralatan / Perlengkapan

Merek dan Type

Note Book (Laptop)