PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALDI PASHA
No. Identitas : 3673053004020001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. ALDI PASHA
atas nama

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Penataan Destinasi Desa Cikatomas, pada Satuan Kerja DINAS
PARIWISATA PROVINSI BANTEN Tahun Anggaran 2022 dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Kami akan mengikuti proses pengadaan dan selanjutnya pelaksanaan kontrak, apabila ditetapkan
sebagai pemenang, secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik
sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan;
3. Apabila kami melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Serang, 27 Juni 2022

Dibuat Oleh,
CV. ALDI PASHA

ALDI PASHA
Direktur
 PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALDI PASHA
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. ALDI PASHA
atas nama

Dalam rangka pengadaan Penataan Destinasi Desa Cikatomas, Pada Pokja.1362-DISPAR berkomitmen
melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa
seluruh pelaksanaan konstruksi:
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;
2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4 Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan;
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP); dan
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

Serang, 27 Juni 2022

Dibuat Oleh,
CV. ALDI PASHA

ALDI PASHA
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALDI PASHA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. ALDI PASHA
atas nama
Alamat : JL. Fatah Hasan No. 20 Kel. Sumur Pecung Kec. Serang Kota Serang -
Banten
Telepon/Fax : 08174979418
Email : aldi.pasha66@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama badan usaha CV. ALDI PASHA berdasarkan Akta
Pendirian Perusahaan No. Akta 33 Tanggal 22 Desember 2006, dengan Notaris Veronika Sri Hartati,
SH, serta Akta Perubahan Terakhir No. Akta 11 Tanggal 22 Juli 2021, dengan Notaris Aldo AA,
SH.,MKn dan SK. MENKUMHAM RI Nomor : AHU-0024471-AH.01.16 Tahun 2021
2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah ["bagi pegawai
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara ditulis sebagai
berikut: “Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah yang sedang cuti diluar
tanggungan Negara”];
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. ALDI PASHA

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : JL. Fatah Hasan No. 20 Kel. Sumur Pecung Kec. Serang Kota Serang - Banten
No. Telepon : 08174979418
No. Fax : 08174979418
E - Mail : aldi.pasha66@yahoo.com

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E - Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar

a. Nomor : 33
b. Tanggal : 22 Desember 2006
c. Nama Notaris : Veronika Sri Hartati, SH
d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM : -
(untuk yang berbentuk CV)
2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir
a. Nomor : 11
b. Tanggal : 22 Juli 2021
c. Nama Notaris : Aldo AA, SH.,MKn
d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM : AHU-0024471-AH.01.16 Tahun 2021
(untuk yang berbentuk CV)

C. Pengurus Badan Usaha

No Nama No.Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

1 ABDUL SYAKIR 3328040305750004 Persero Komanditer

2 ALDI PASHA 3673053004020001 Direktur

D. Izin Usaha

1. Surat Izin Berusaha di bidang Jasa Konstruksi : a. Nomor : 8120018230452

: b. Tanggal : 5 Desember 2018
2. Masa Berlaku Izin Berusaha di bidang Jasa Konstruksi : Selama Perusahaan Menjalankan Kegiatan Usahanya
3. Instansi Penerbit : Lembaga OSS - Badan Koordinasi Penanaman Modal Republik Indonesia

E. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0-3673-06-016-1-28-006282

: b. Tanggal : 2 Februari 2021
2. Masa Berlaku : 22 Desember 2020 s.d 21 Desember 2023
3. Instansi Penerbit : Ketua Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
4. Kualifikasi : Kecil (K3)
5. Klasifikasi : Bangunan Gedung
6. Sub bidang klasifikasi / Layanan : BG009 - Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya

F. Sertifikat Lainnya (apabila disyaratkan)

1. Nomor Induk Berusaha : a. Nomor : 8120018230452

: b. Tanggal : 5 Desember 2018
2. Masa Berlaku : Selama Perusahaan Menjalankan Kegiatan Usahanya
3. Instansi Penerbit : Lembaga OSS - Badan Koordinasi Penanaman Modal Republik Indonesia
G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama No. Identitas Alamat Persentase

DK Krajan, Rukun Tetangga 005, Rukun Warga 001,

1. ABDUL SYAKIR 3328040305750004 Desa Tembongwah, Kecamatan Balapulang 50%
Kabupaten Tegal - Jawa Tengah

Komp. Banjar Agung Indah Blok C/16 RT.005

2. ALDI PASHA 3673053004020001 RW.009 Kel. Banjar Agung Kec. Cipocok Jaya Kota 50%
Serang - Banten

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.634.924.1-401.000

b. Nomor PKP : PEM-338/WPJ.08/KP.0103/2007

c. Bukti Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Tahun 2021

Nomor : 51241306461222009640
Tanggal : 09 Maret 2022
Tahun : 2022
H. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 15 tahun terakhir)

Tanggal Selesai Pekerjaan / PHO

Pemberi Pekerjaan Kontrak
Berdasarkan
Sub Klasifikasi Ringkasan Lingkup
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat / Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Dinas Perumahan Kawasan Nomor : 641/10-JK.01/SPK/PPK-

Pembangunan Ruang Laboratorium Komputer SMPN 1 Gedung,Dinding, Jl. Brigjen KH.Syam'un No. 07
1. BG009 Kecamatan Ciomas Permukiman dan Tata Bangunan TB/DPKPTB/2018, Tanggal 13 Rp 341.964.000,00 10-Dec-18 10-Dec-18
Ciomas Beton Bertulang Serang Telp. (0254) 200177
Kabupaten Serang September 2018

MAKO Subden Nomor : 14 /SPKP/ MAKO

Pemeliharaan Gedung Markas Komando (MAKO) Kepolisian Negara Republik Indonesia Jalan Syeh Nawawi Al Bantani no.
2. BG009 Gedung Panggarangan PANGGARANGAN/PPK/BRIMOB/IV/20 Rp 498.600.000,00 1-Jul-19 1-Jul-19
Subden Kompi Panggarangan Daerah Banten Satuan Brigde Mobil 76 Kee. Cipocok Jaya -Serang
Kab. Lebak-Banten 19, Tanggal 04 April 2019

Nomor : 425.11/ 148/SP-Revit SDN

JI. Pangeran Jayakarta - Masigit
3. Revitalisasi Ruang Kelas SDN Sumampir BG009 Gedung Cilegon Dinas Pendidikan Kota Cilegon Sumampir/PPK/Bid.PSD/Dindik, Tanggal Rp 1.015.815.841,74 4-Dec-19 4-Dec-19
Cilegon, Telp./Fax (0254) 374273
08 Juli 2019
I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk usaha kecil yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

Tanggal Selesai Pekerjaan / PHO

Pemberi Pekerjaan Kontrak
Berdasarkan
Ringkasan Lingkup
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat / Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dinas Perumahan Kawasan Nomor : 641/10-JK.01/SPK/PPK-

Pembangunan Ruang Laboratorium Komputer SMPN 1 Gedung,Dinding, Jl. Brigjen KH.Syam'un No. 07 Serang
1. Kecamatan Ciomas Permukiman dan Tata Bangunan TB/DPKPTB/2018, Tanggal 13 Rp 341.964.000,00 10-Dec-18 10-Dec-18
Ciomas Beton Bertulang Telp. (0254) 200177
Kabupaten Serang September 2018

MAKO Subden Nomor : 14 /SPKP/ MAKO

Pemeliharaan Gedung Markas Komando (MAKO) Kepolisian Negara Republik Indonesia Jalan Syeh Nawawi Al Bantani no. 76
2. Gedung Panggarangan PANGGARANGAN/PPK/BRIMOB/IV/ Rp 498.600.000,00 1-Jul-19 1-Jul-19
Subden Kompi Panggarangan Daerah Banten Satuan Brigde Mobil Kee. Cipocok Jaya -Serang
Kab. Lebak-Banten 2019, Tanggal 04 April 2019

Nomor : 425.11/ 148/SP-Revit SDN

JI. Pangeran Jayakarta - Masigit
3. Revitalisasi Ruang Kelas SDN Sumampir Gedung Cilegon Dinas Pendidikan Kota Cilegon Sumampir/PPK/Bid.PSD/Dindik, Rp 1.015.815.841,74 4-Dec-19 4-Dec-19
Cilegon, Telp./Fax (0254) 374273
Tanggal 08 Juli 2019
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan [Wajib diisi untuk menghitung SKP ]

Klasifikasi/Sub Pemberi Pekerjaan Kontrak Total Progres

No. Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi Lokasi
Alamat/
Pekerjaan Nama No / Tanggal Nilai No / Tanggal Total Nilai
Telepon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1
2
3
4
5

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Serang, 27 Juni 2022

CV. ALDI PASHA

ALDI PASHA
Direktur