CUSTOMER'S FORM Name of Company/Business (Nama Pervahess) Business Address ( Alamat Pengiviman Fakrur ) Phone & Fax ( Telp & Fax ) Handphone Number Email Payment Tax Registered Number ( NPWP ) Business Line ( Bidang Usaha ) Diisi bila Pelanggan dengan Kredit atau Toko :PT PRI YAKA KARYA. ‘J1Pontianak No. 23 GKB Sukomulyo Manyar, Gresik - 031-3950242, +: 08133166696 priyakakarya@yahoo.co.id feash Credit with Term Limit Awal Oo Others Limit Tambahan 1 Limit Tambahan 2 Limit Tambahan 3 74,862. 983.9.612.000 Jaga Fonekmest Foto Perusahaan / Toko *vajib melampickan omer tclepon rumah kantor Tel We confirm that the information given above is true (Kami memastikan bahwa keterangan yang diberikan diatas adalah benar) Name ( Nama ) Title/Designation (Jabatan ) Date ( Tanggal ) Note: Please kindly attach (Tolong lampirkan): a NPWP 3 SIUP TDP > SPPKP Fax KTP Direkur/ KTP gung Jawab *lampirkan foto Bosue\ _ Priyono Proje Manager 38_SeBtemper 3031 ia Dy ‘Signature ( Tanda Tangan ) Approved By (Filled out by PT. Sinar Quality Inemusa ) PT. PRIVYAKA as ‘Company's Stamp (Cap Perusahaan) Di Ajukan Oteh Seles Di Buat Oleh Admin Sales ‘Accounting DirectorNPWP : 74.862.983.9-612.000 PT. PRI YAKA KARYA AGESITAN N73 of so1zRW ate SUROMIYO.MENYAR ‘Resi ava tus {PP PRATAMA GRESIK UTARA,No, 4350 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP Ji, Dr. Wahidin Suairehusode No, 245 Telp.(031) 3930732-33 Fax. (031) 3930731 GRESIK SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) MENENGAH Nomor :09-16-P.1437 74/PM2018 NAMA PERUSAHAAN PT PRI YAKA KARYA NAMA PENANGGUNG JAWAB & JABATAN - SUPRIANTO, ST (DIREKTUR) {| ALAMAT PERUSAHAAN JL. PONTIANAK NO.23 GKB, DS. SUKOMULYO KEC. | MANYAR KAB. GRESIK NO. TELP / FAX. 051-9980242//081-3850242 MODAL DANKEKAYAAN BERSIH =: ‘Rp. 4.600.000.000,- a PERUSAHAAN (SATU MILYAR LIMA RATUS JUTA RUPIAH } i (IAC TERURSLATANADAN BANGLA | KELEMBAGAAN PENGEGER: KEGIATAN USAFA IBLD PERDAGANGAN BARANG ced (4859, 4329, 4779) BARANG/JASA DAGANGAN UIAMA MESIN KANTOR DAN INDUSTRI, MEKANIKAL, | GENERATOR, ELEKTRIKAL, PERALATAN KONSTRUKSI,| BAHAN BANGUNAN, PERPIPAAN. KENDARAAN BERMOTOR, MESIN, RANIBU, ALAT BERAT, ATK, ALAT KOMPUTER, PERLENGKAPAN PEGAWA\, HASIL PERGETAKAN, ALAT KOMUNIKASI, PAKAIAN KERJA, L KOMPONEN EBT, PANEL TENAGA SURYA IZIN INI BERLAKU UNTUK MELAKUKAN KEGIATAN USAHA PERDAGANGAN DI SELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA, SELAMA PERUSAHAAN MASIH MENJALANKAN USAHANYA ‘SIUP Ini dllarang diguraker untuk melakukan kegiatan ‘5, Usaha perdagangen yeng tidak cecusi dengan kolombagaan dan/atat: Keyiatan usaha, cetagaimane yong torcantum ak dalam SIP: . Usaha yeng mengsku kegistan perdagangan, untuk menghmpun ana cari masyaroket. deigan menawerkan jary! Keuntungan yang tek wear: ‘c. Usaha perdagangan lainnya yang telzh datur melalui Ketentuan peraturan perundangan tersendi Dikeluarkan 4 = Gresik Pada Tanggal. 12 Januari 2078 NANAMAN NODAL DAN PTSPoe DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH DJP JAWA TIMUR Il KP? PRATAMA GRESIK UTARA 2, DR WAHIDIN SUDIROHUSOUO 700, GRESIK TELEPON ot Jaded) s95e541 FAKS WILE C31 -3080688 SITUS wm: paiak god LAYANAN INEORMIAS! DAW KE_URAN KRING PaJA (021) TB0D00, EMAIL pengauand@paiak god | SURAT PEN PAJAK S-21PKPAVPJ.24/KP.0403/2016 ‘Sesuai dengan Pasal 2 ayat (1)/Pasal 2 ayat (4) UU No. 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan ULI No. 16 Tahun 2099, Peraturan Menteri Keuangen Nomor 73/PMK/2012, dan Peraturan Dirextur Jenderal Pejak Nomor PER-20/P./20’3, dengan ini diterangkan bahwa : 1. Nomor Pokok Wallb Palak 74.862 983 $-612.000 2. Nama PT. PRI YAKA KARYA 3, Klasifikasi Lapangan Usaha: 43211 - INSTALASILISTRIK 4, Alamat “tL, PONTIANAK NO.23 GKB RT.012 RW'008 / SUKOMULYO MANYAR GRESIK JAWA TIMUR, 5. Merk Dagang/Useha 6. Kewajiban Pajak :OX]PPN [J PPABM Telah dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak terhitung sejak 18 Januar 2016. = Gresik, 18 Januari 2046 = an. Kepala Kantor Kepéla Seksi Pelayanan, 2 ee ACHMAD HASANUDIN NIP.196004291085031902 ee eons Seam uatePEMERINTAH KABUPATEN GRESIK KECAMATAN MANYAR DESA SUKOMULYO 1 Alamat : JI. KH. A.Bisri II. No.26 Tip. (031) 3951913 Kode Pos : 61151 SURAT _KETERANGAN DOMISILI USAHA Nomor : 503 / 5 / 437.103.05 / 2021 Yang bertanda tangan dibawah ini aNama H. SUBIYANTO b. Jabatan Kepala Desa Sukomulyo Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik Dengan ini menerangkan bahwa a. Nama Usaha PT, PRI YAKA KARYA b. Alamat Domisili Usaha: JL. Pontianak No.23 GKB RT.12 RW.08 Desa Sukomulyo Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik ©. Bidany Usala » Kontraktor Listrik 4. + Nama Pimpinan SUPRIANTO,ST e, Alamat JL. Pontianak No.23 GKB RT.12 RW.08 Desa Sukomulyo Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik Keterangan Berdasarkan surat permohonan penerbitan domisili perusahaan, bahwa PY. PRI YAKA KARYA tersebut di atas benar-benar berdomisili di Jl Pontianak No.23 GKB RT.12 RW.08 Desa Sukomulyo Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik Provinsi Jawa Timur, Kodepos 61151 2. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku selama 12 Sikom 12 Januari 2021 fs SKepala Desa Sukomulyo ay NS fs/ fz “een \ | x 3 sucomy Ve X= (dua betas) bulan sejak tanggal di buat . SUBIYANTO