Surat Pernyataan

PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PEKY ROY SIEP

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan : CV. DAMOSINDO SEJAHTERA
Atas nama
Alamat : JL. PERUMNAS IV PADANG BULAN BLOK H NO. 79
KELURAHAN HEDAM DISTRIK HERAM KOTA JAYAPURA
No. KTP. : 9171051111860005
Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen
Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang
disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila dikemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai
berikut :
a. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. Sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Jayapura, 17 november 2022

CV. DAMOSINDO SEJAHTERA
PEKY ROY SIEP

DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM,
KEIKUTSERTAANNYA TIDAK MENIMBULKAN PERTENTANGAN
KEPENTINGAN PIHAK YANG TERKAIT, TIDAK DALAM PENGAWASAN
PENGADILAN, TIDAK PAILIT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG
DIHENTIKAN DAN/ATAU YANG BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA
BADAN USAHA TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA, DAN
PENGURUS/PEGAWAI TIDAK BERSTATUS APARATUR SIPIL NEGARA,
KECUALI YANG BERSANGKUTAN MENGAMBIL CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA
PAKET :
PENGADAAN KEBUTUHAN RUMAH TANGGA ANNGOTA DPRD PAKET
9
TAHUN ANGGARAN 2022
Yang bertandatangan di bawah ini :

Jabatan : DIREKTUR
Atas nama
No. Telp : 081344299970
Email : cvdamos@gmail.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam mengikuti paket : PENGADAAN

KEBUTUHAN RUMAH TANGGA ANGGOTA DPRD PAKET 9 yang akan di laksanakan
oleh Pokja Pemilihan Bagian Pengadaan Barang/Jasa SETDA Kabupaten Mambramo Tengah,
Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini saya menyatakan bahwa perusahaan kami
Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan
kepentingan pihak yang terkait, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau yang bertindak untuk dan atas
nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana, dan pengurus/pegawai
tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti di luar
tanggungan Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Jayapura, 17 November 2022

PEKY ROY SIEP

DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
PAKET :
PENGADAAN KEBUTUHAN RUMAH TANGGA ANGGOTA DPRD PAKET 9
TAHUN ANGGARAN 2022

Jabatan : DIREKTUR
Atas nama
No. Telp : 081344299970

oleh Pokja Pemilihan Bagian Pengadaan Barang/Jasa SETDA Kabupaten Mambramo Tengah
Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini saya menyatakan bahwa perusahaan kami tidak
akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun apabila dalam dokumen anggaran yang
telah di sahkan (DIPA TA 2022) dananya tidak tersedia atau tidak cukup sedia.

PEKY ROY SIEP

DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN SALAH SATU DAN /ATAU SEMUA PENGURUS DAN
BADAN USAHANYA ATAU PESERTA PERORANGAN TIDAK MASUK DALAM
DAFTAR HITAM
PAKET :
TAHUN ANGGARAN 2022

Jabatan : DIREKTUR
Atas nama
No. Telp : 081344299970

oleh Pokja Pemilihan Bagian Pengadaan Barang/Jasa SETDA Kabupaten Mambramo Tengah
Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini saya menyatakan bahwa salah satu dan /atau
semua pengurus dan badan usaha atau peserta perorangan perusahaan kami tidak
sedang masuk dalam daftar hitam.

PEKY ROY SIEP

DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAMPENGAWASAN PENGADILAN,
TIDAK BANGKRUT DAN TIDAK SEDANG DI HENTIKAN KEGIATAN
USAHANYA
PAKET :
PENGADAAN KEBUTUHAN RUMAH TANGGA ANGGOTA DPRD PAKET
9
TAHUN ANGGARAN 2022

Jabatan : DIREKTUR
Atas nama
No. Telp : 081344299970

KEBUTUHAN RUMAH TANGGA ANGGOTA DPRD PAKET 9 yang akan di laksanakan oleh
Pokja Pemilihan Bagian Pengadaan Barang/Jasa SETDA Kabupaten Mambramo Tengah Tahun
Anggaran 2022, maka dengan ini saya menyatakan bahwa perusahaan kami tidak
masuk dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang di hentikan
kegiatan usahanya.

PEKY ROY SIEP

DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MELAKSANAKAN PEKERJAAN
PAKET :
TAHUN ANGGARAN 2022

Jabatan : DIREKTUR
Atas nama
No. Telp : 081344299970
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan pekerjaan yang

akan dilaksanakan oleh Pokja Pemilihan Bagian Pengadaan Barang/Jasa SETDA Kabupaten
Mambramo Tengah, Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini saya menyatakan
Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan Paket : PENGADAAN KEBUTUHAN RUMAH
TANGGA ANGGOTA DPRD PAKET 9 sampai selesai.

PEKY ROY SIEP

DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PELELANGAN
PAKET :
TAHUN ANGGARAN 2022

Jabatan : DIREKTUR
Atas nama
No. Telp : 081344299970
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan pekerjaan

konstruksi yang akan di laksanakanoleh Pokja Pemilihan Bagian Pengadaan Barang/Jasa
SETDA Kabupaten Mambramo Tengah, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pelelangan pekerjaan paket : PENGADAAN KEBUTUHAN RUMAH
TANGGA ANGGOTA DPRD PAKET 9 sampai selesai.

PEKY ROY SIEP

DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN TUNDUK PADA
PERATURAN PRESIDEN NO. 16 TAHUN 2018
PERATURAN MENTERI PUPR NO. 14 TAHUN 2020
PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
NOMOR 07/PRM/M/2019
Peraturan Gubernur Papua No. 46 Tahun 2021
PAKET :
PENGADAAN KEBUTUHAN RUMAH TANGGA ANGGOTA DPRD PAKET
9
TAHUN ANGGARAN 2022

Jabatan : DIREKTUR
Atas nama
No. Telp : 081344299970
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan Tunduk Pada Peraturan Presiden No.
16 Tahun 2018, Peraturan Presiden No. 17 Tahun 2019, Peraturan Menteri PUPR No. 14
Tahun 2020 beserta PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN
RAKYAT NOMOR 07/PRM/M/2019 dan Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2021 serta
Peraturan Gubernur Papua No. 46 Tahun 2021 untuk mengikuti proses pengadaan
paket : PENGADAAN KEBUTUHAN RUMAH TANGGA ANGGOTA DPRD PAKET 9 yang
akan dilaksanakan oleh Pokja Pemilihan Bagian Pengadaan Barang/Jasa SETDA Kabupaten
Mamberamo Tengah Tahun Anggaran 2022, sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab .

PEKY ROY SIEP

DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN
PENGGUNAAN PRODUKSI DALAM NEGERI
PAKET :
TAHUN ANGGARAN 2022

Jabatan : DIREKTUR
Atas nama
No. Telp : 081344299970
Dengan ini menyatakan :
1. Untuk pekerjaan paket : PENGADAAN KEBUTUHAN RUMAH TANGGA

ANGGOTA DPRD PAKET 9 yang kami tawarkan dalam pelelangan ini, kami
akan memaksimalkan penggunaan produksi dalam negeri.
2. Kandungan lokal yang kami tawarkan adalah 100% (seratus persen).
Demikian pernyataan ini di buat dan kami bersedia mengganti barang/material

tersebut apabila menyimpang dari isi pernyataan ini tanpa tambahan biaya.

PEKY ROY SIEP

DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN
SECARA HUKUM MEMPUNYAI KAPASITAS
UNTUK MENGIKATKAN DIRI PADA KONTRAK

Jabatan : DIREKTUR
Atas nama
No. Telp : 081344299970
Dalam rangka mengikuti paket : PENGADAAN KEBUTUHAN RUMAH TANGGA

ANGGOTA DPRD PAKET 9 maka dengan ini menyatakan bahwa jika kami ditunjuk
sebagai pemenang, maka Secara Hukum Mempunyai Kapasitas Mengikatkan Diri
Pada Kontrak.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran serta rasa tanggung jawab.

PEKY ROY SIEP

DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
PAKET : PENGADAAN KEBUTUHAN RUMAH TANGGA ANGGOTA DPRD
PAKET 9
TAHUN ANGGARAN 2022

Jabatan : DIREKTUR
Atas nama
No. Telp : 081344299970

KEBUTUHAN RUMAH TANGGA ANGGOTA DPRD PAKET 9 yang akan di
laksanakan oleh Pokja Pemilihan Bagian Pengadaan Barang/Jasa SETDA Kabupaten
Mambramo Tengah Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini saya menyatakan bahwa
dokumen perusahaan yang kami buat benar.

PEKY ROY SIEP

DIREKTUR

Surat Pernyataan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PEKY ROY SIEP

Jayapura, 17 november 2022

PEKY ROY SIEP

Yang bertandatangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam mengikuti paket : PENGADAAN

Jayapura, 17 November 2022

PEKY ROY SIEP