DOKUMEN PENAWARAN

KEGIATAN

PENYEDIAAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP

KEWENANGAN DAERAH KABUPATEN/ KOTA

SUB K E G I A T A N
REHABILITASI DAN PEMELIHARAAN FASILITAS KESEHATAN LAINNYA

PEKERJAAN

BELANJA MODAL PEMBANGUNAN PAGAR PUSKESMAS

PERANAP
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CHAIRUL ICHSAN

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. LAKSAMANA PERKASA
Alamat : Kec. Rengat
Telepon / Fax : +62 812-7664-323
E-mail CV.LAKSAMANAPERKASA@GMAIL.COM
Menyatakan bahwa :

1 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

2 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

3 Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Rengat, November 2022

Yang Membuat Pernyataan
CV. LAKSAMANA PERKASA

CHAIRUL ICHSAN
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CHAIRUL ICHSAN

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. LAKSAMANA PERKASA
Alamat : Kec. Rengat
Telepon / Fax : +62 812-7664-323
E-mail : CV.LAKSAMANAPERKASA@GMAIL.COM

Dalam rangka Pengadaan Barang Dan Jasa pada Paket Pekerjaan BELANJA MODAL PEMBANGUNAN
PAGAR PUSKESMAS PERANAP pada Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Indragiri Hulu dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi
administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Rengat, November 2022

CV. LAKSAMANA PERKASA

CHAIRUL ICHSAN
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CHAIRUL ICHSAN

Jabatan : Direktur
Berindak untuk
dan atas nama : CV. LAKSAMANA PERKASA
Alamat : Kec. Rengat
Telepon / Fax : +62 812-7664-323
E-mail : CV.LAKSAMANAPERKASA@GMAIL.COM

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Akte Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta :-
b. Tanggal :-
c. Nama Notaris :-

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan Pengadilan,

tidak Pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang di hentikan:

6. Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data - data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI

1. U m u m

1. Nama (PT/CV) : CV. LAKSAMANA PERKASA

2. Status (PT/CV) : √ Pusat Cabang

3. Alamat (PT/CV) : Kec. Rengat

No. Telepon : +62 812-7664-323
No. Fax :-
E-Mail : CV.LAKSAMANAPERKASA@GMAIL.COM

4. Alamat Kantor Pusat :

No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail

B. IZIN USAHA

No. IUJKN :-
Masa berlaku ijin usaha :-
Instansi pemberi ijin usaha :-

NO. NIB : -
Masa Berlaku Izin Usaha : -
Instansi pemberi Izin Usaha : -

Sertifikasi Badan Usaha Jasa Pengawasan Konstruksi

a. Asosiasi : -
b. PB-UMKU : -
c. Tanggal Ditetapkan : -
d. Tanggal Berakhir :
E. DATA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN

Jenis Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti

No. Peralatan/ Jumlah dan Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan Tipe

1 Concrette mixer TIGER 1 Unit tiger 2017 Baik Rengat Invoice

2 Alat Tukang 3 Set uknow 2017 Baik Rengat Invoice
E. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat

Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
Komitmen
No. Nama Paket Pekerjaan Ringkasan Lingkup Pekerjaan Lokasi

Nama Alamat/ Telepon No/ Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 10 11
G. DATA PERSONALIA

Tgl/bln Kemampuan Pengalaman Profesi/ Ijazah

No. Nama thn Pendidikan Manajerial kerja Keahlian & Sertifikat
lahir (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

PELAKSANA
BANGUNAN
GEDUNG/PEK
1 DEKO KUSDIANTORO 14-12-1987 S1 Sipil Pelaksana Lapangan 2 Tahun 2.1.022.1.148.04.4065927
ERJAAN
GEDUNG -
KELAS I

AHLI K3
1 RIVO FRIHATINO, A.MD 09-12-1987 S1 Sipil PETUGAS K3 2 Tahun KONSTRUKSI - 1.6.603.3.148.04.1171578
MUDA
G. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Progres Terakhir
Kontrak
Pemberi Pekerjaan Kontrak (Rencana) (%)(Rencana)
Kontrak
(%)
(%)Prestasi Kerja (%)
No. Nama Pekerjaan ringkasan lingkup pekerjaan Lokasi Alamat / Prestasi Kerja
Nama No. Tanggal Nilai Kontrak
Telepon (%)
(Rencana)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
(%) 10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi Daftar Hitam Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Rengat, November 2022

CV. LAKSAMANA PERKASA

CHAIRUL ICHSAN
Direktur
 KEGIATAN : KEGIATAN PEMBERDAYAAN
KELURAHAN KABUPATEN INDRAGIRI BERITA ACARA
HULU TAHUN ANGGARAN 2022 PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PEKERJAAN : JASA KONSULTANSI PENGAWASAN NOMOR : 01/BA/PGWS/KSH/IX/2022

INSTANSI : KEC. RENGAT KELURAHAN KAMPUNG TANGGAL : Monday, September 26, 2022
KABUPATEN INDRAGIRI HULU
LOKASI : KELURAHAN KAMPUNG DAGANG LAMPIRAN : 1 (satu ) Berkas

Pada hari ini Senin, tanggal Dua Puluh Enam Bulan September tahun Dua ribu Dua Puluh Dua kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : DARYANI, SE
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Kec. Rengat

Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen

I. Nama : OSCAR DINATA, ST

Jabatan : Konsultan Perseorangan
Alamat : Kec. Rengat

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia

Telah mengadakan penilaian atas hasil pekerjaan pelaksanaan untuk :

a. Kegiatan : kegiatan pemberdayaan kelurahan kabupaten indragiri hulu tahun anggaran 2022
b. Pekerjaan : Jasa Konsultansi Pengawasan
c. Lokasi : Kelurahan Kampung Dagang
d. Intansi : Kec. Rengat Kelurahan Kampung Dagang
e. Konsultan : OSCAR DINATA, ST
f. Nomor Kontrak : 01/SPK/PPK/PGWS-KEL.KAMPUNG DAGANG/VII/2022
g. Tanggal Kontrak : Friday, July 29, 2022
h. Nilai Kontrak : Rp. 15.677.800,00
(Lima Belas Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Rupiah,-)
i. Masa Pelaksanaan : 60 HK

Bedasarkan hasil pemeriksaan teknis tersebut terbukti bahwa Konsultan PENGAWASAN yang
bersangkutan telah menyelesaikan pekerjaan pelaksanaan sebesar 100,00% (Seratus Persen).
Demikian Berita Acara Laporan Kemajuan Pekerjaan Pelaksanaan Fisik ini dibuat dan ditandatangani di
rengat pada hari dan tanggal di atas dalam rangkap 6 ( enam) untuk dipergunakan seperlunya.

PENYEDIA JASA KONSULTANSI KELURAHAN KAMPUNG DAGANG

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

OSCAR DINATA, ST DARYANI, SE

Konsultan Perseorangan NIP. 19740205 200701 2 008
 KEGIATAN : KEGIATAN PEMBERDAYAAN
KELURAHAN KABUPATEN INDRAGIRI BERITA ACARA
HULU TAHUN ANGGARAN 2022 SERAH TERIMA PEKERJAAN

PEKERJAAN : JASA KONSULTANSI PENGAWASAN NOMOR : 02/BA/PGWS/KSH/IX/2022

INSTANSI : KEC. RENGAT KELURAHAN KAMPUNG TANGGAL : Monday, September 26, 2022
KABUPATEN INDRAGIRI HULU
LOKASI : KELURAHAN KAMPUNG DAGANG LAMPIRAN : 1 (satu ) Berkas

Pada hari ini Senin, tanggal Dua Puluh Enam Bulan September tahun Dua ribu Dua Puluh Dua kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : DARYANI, SE
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Kec. Rengat

Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen

I. Nama : OSCAR DINATA, ST

Jabatan : Konsultan Perseorangan
Alamat : Kec. Rengat

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia

Berdasarkan Kontrak Nomor : 01/SPK/PPK/PGWS-KEL.KAMPUNG DAGANG/VII/2022 tanggal 29 Juli

2022 dan antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tentang Kontrak N30 Tahun Anggaran 2022 Berita Acara
Serah Terima Sementara Pekerjaan.

Pihak Kedua untuk terakhir kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pengawasan Teknis Kepada Pihak Pertama
dan Pihak Pertama menerima penyerahan tersebut.

Pekerjaan dinyatakan selesai tanggal Dua Puluh Enam Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
Dengan adanya Serah Terima Akhir Pekerjaan ini, maka segala kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
tentang Kontrak 01/SPK/PPK/PGWS-KEL.KAMPUNG DAGANG/VII/2022 tanggal 29 Juli 2022 dinyatakan telah
berakhir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk
digunakan seperlunya.

PENYEDIA JASA KONSULTANSI KELURAHAN KAMPUNG DAGANG

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

OSCAR DINATA, ST DARYANI, SE

Konsultan Perseorangan NIP. 19740205 200701 2 008
 KEGIATAN : KEGIATAN PEMBERDAYAAN
KELURAHAN KABUPATEN INDRAGIRI BERITA ACARA
HULU TAHUN ANGGARAN 2022 PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PEKERJAAN : JASA KONSULTANSI PENGAWASAN NOMOR : 03/BA/PGWS/KSH/IX/2022

INSTANSI : KEC. RENGAT KELURAHAN KAMPUNG TANGGAL : Monday, September 26, 2022
KABUPATEN INDRAGIRI HULU
LOKASI : KELURAHAN KAMPUNG DAGANG LAMPIRAN : 1 (satu ) Berkas

Pada hari ini Senin, tanggal Dua Puluh Enam Bulan September tahun Dua ribu Dua Puluh Dua kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : DARYANI, SE
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Kec. Rengat

Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen

I. Nama : OSCAR DINATA, ST

Jabatan : Konsultan Perseorangan
Alamat : Kec. Rengat

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia

Dengan ini menyutakan bahwa :

Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pekerjaan Pengawasan teknis untuk :

a. Kegiatan : kegiatan pemberdayaan kelurahan kabupaten indragiri hulu tahun anggaran 2022
b. Pekerjaan : Jasa Konsultansi Pengawasan
c. Lokasi : Kelurahan Kampung Dagang
d. Intansi : Kec. Rengat Kelurahan Kampung Dagang
e. Konsultan : OSCAR DINATA, ST
f. Nomor Kontrak : 01/SPK/PPK/PGWS-KEL.KAMPUNG DAGANG/VII/2022
g. Tanggal Kontrak : Friday, July 29, 2022
h. Nilai Kontrak : Rp. 15.677.800,00
(Lima Belas Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Rupiah,-)
i. Masa Pelaksanaan : 60 HK

Bedasarkan pemeriksaan tersebut bahwa Konsultan Pengawasan yang bersangkutan telah menyelesaikan
tahap pekerjaan dengan baik.
 ak
m
en
eri
m
a
pe
m BERITA ACARA PERSETUJUAN
ba KEMAJUAN PEKERJAAN UNTUK
ya PEMBAYARAN
ra Monday, September 26, 2022
n
se
be
sa
r:

Bedasarkan surat perjanjian pekerjaan, maka Konsultan yang bersangkutan berhak menerima pembayaran
sebesar :

Pembayaran pada Termyn ini :

Nilai Kontrak : = Rp. 15.677.800,00

Termyn - I ( 100,00 ) Rp. 15.677.800,00 x 100% = Rp. 15.677.800,00

Pengambilan pada termyn ini :

Jumlah Netto = Rp. 15.677.800,00

Pada pembayaran ini kepada Konsultan Pengawasan yang bersangkutan dapat dibayarkan sebesar Rp.
15.677.800,00
Terbilang = (Lima Belas Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Rupiah,-)

PENYEDIA JASA KONSULTANSI KELURAHAN KAMPUNG DAGANG

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

OSCAR DINATA, ST DARYANI, SE

Konsultan Perseorangan NIP. 19740205 200701 2 008