DATA TAMBAHAN

DOKUMEN KUALIFIKASI

PAKET PEKERJAAN :

Penyusunan DED Penggantian Plengsengan ke MB Pelabuhan Bajoe

dan Kolaka
TAHUN ANGGARAN 2013

Peserta pengadaan :
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ACHMAD DJAYADI [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : Direktur
No. Identitas : 737113 120669 0010 [NIK pada KTP]
Bertindak untuk : CV. NASKAH KONSULTAN
dan atas nama

Penyusunan DED
Dalam rangka
Penggantian Plengsengan ke MB
Pelabuhan Bajoe dan Kolaka Panitia
Pengadaan barang/jasa Satuan kerja
KANTOR OTORITAS PELABUHAN PENYEBERANGAN PAGIMANA DI
PROVINSI SULAWESI TENGAH, KAB
BAJOE DAN KOLAKA , dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi,

dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang
berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,
transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan
perundangundangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan
dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
M
A
K
A
S
S
A
R
,

2
4

M
a
r
e
t

2
0
1
3
C
V
.

N
A
S
K
A
H
K
O
N
S
U
L
T
A
N

ACHMAD DJAYADI
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ACHMAD DJAYADI

Jabatan : Direktur

Bertindak Untuk : CV NASKAH KONSULTAN

dan atas nama

Alamat : Jln. Aroepala BTN. Minasa Upa Blok N11/2

Telepon/Fax : 041 1-884256 / 041 1-884482

Email :naskah_ Konsultan@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Akta Perubahan Notaris Drs. Siti Hasnati, SH No. 9 tanggal
27 Maret 2009 (sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan
tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika Kemitraan maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO.] ;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I (bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan
K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung
dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah Seperti dalam SPSE.
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi
SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.

Dokumen isian SESUi dengan yg DIUPLOAD...........DST

Demikian pernyataan ini saya buat dengan

sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen
yang saya sampaikan tidak benar atau ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan perundangundangan.

MAKASSAR, 24 Maret 2013

CV. NASKAH KONSUL TAN (Nama Penyedia]

ACHMAD
DJAYADI
(nama
lengkap]

Direktur(jabatan pada badan usaha]

 Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.

Surat Pernyataan
Tidak dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Bangkrut,dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usaha
serta Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk
dalam daftar hitam

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ACHMAD DJAYADI
Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Aroepala BTN. Minasa Upa Blok N11/2
Telepon/Fax : 041 1-884256 / 041 1-884482
Email : naskah_ Konsultan@yahoo.co.id
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1.Perusahaan kami Tidak dalam Pengawasan pengadilan, Tidak Dalam sangksi
pidana,
2.Tidak bangkrut, dan Tidak sedang dihentikan kegiatan usaha serta
3.Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar
hitam.

MAKASSAR, 24 Maret 2013

CV. NASKAH KONSULTAN

ACHMAD DJAYADI
Direktur
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.

Surat Pernyataan
mampu menyediakan fasilitas/ peralatan/
perlengkapan

Bahwa Kami mampu menyediakan fasilitas/

peralatan/ perlengkapan untuk melaksanakan
pekerjaan jasa konsultansi Penyusunan DED
Penggantian Plengsengan ke MB Pelabuhan
Bajoe dan KolakaAntara lain :
a. Komputer Mobile ....................2 buah
b. Komputer PC ...........................1 buah
c. Printer A3 Colour....................1 buah
d. Alat ukur / ts dan echosondir/ dcp . .1
set
e. Camera Foto Digital ..............1 buah
f. Handy Video Camera ..............1 buah
g. Handy talky., ............................4 buah
Masing-masing akan kami on site dilapangan
Demikian Pernyataan Kampuan kami atas
Perhatian diucapkan terima kasi h

ACHMAD DJAYADI
Direktur
M
A
K
A
S
S
A
R
,

2
4

M
a
r
e
t

2
0
1
3

C
V
.

N
A
S
K
A
H

K
O
N
S
U
L
T
A
N
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.

Surat Pernyataan
Tidak menuntut Ganti Rugi

Menyatakan dengan ini bahwa sekiranya DIPA

dan izin-izin/rekomendasi dari instansi terkait
belum/tidak terbit, maka pelaksanaan pengadaan
Jasa Konsultansi dan Perencanaan tersebut batal
dengan sendirinya dan untuk hal tersebut pihak
Penyedia jasa tidak memuntut ganti rugi.

ACHMAD DJAYADI
Direktur
K

2
0

e
r

A
H

N
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.

keterangan mengenai Pengalaman

Perusahan yang telah dilaksanakan seperti terlampir
salah satu rekaman kontrak sebagai berikut :
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.
Dokumen TAMBAHAN Prakualifikasi SURAT-SURAT KELENGKAPAN PQ.