PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Adam Rizqiyandhi

No. Identitas : 1207190811010002

Jabatan : Wakil Direktur

Bertindak untuk : CV. Cevreitta Kencana

dan atas nama

Dalam rangka pengadaan Kegiatan Pemberdayaan Kelurahan Sub Kegiatan

Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan pada Kelurahan Harjosari I
dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Kota Medan apabila mengetahui ada

indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan
perundang -undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam.

Medan, 6 Desember 2021

CV. Cevreitta Kencana

Adam Rizqiyandhi
Wakil Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Adam Rizqiyandhi

Jabatan : Wakil Direktur

Bertindak untuk : CV. Cevreitta Kencana

dan atas nama

Alamat : Jl. Sei Arakundo Gg. Tula No. 4-A Kel. Sei Kambing, Kec.
Medan Petisah

Telepon : 082160093140

Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahaan beserta Perubahannya;
2. Saya bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama : CV. Cevreitta Kencana
2. Alamat : Jl. Sei Arakundo Gg. Tula No. 4-A Kel.
Sei Kambing, Kec. Medan Petisah
No. Telepon : 082160093140
No. Fax : -
E-Mail : -
B. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha
Masa berlaku izin usaha
Instansi pemberi izin usaha
2. TDP
Masa berlaku izin usaha
Instansi pemberi izin usaha
: terlampir
: Sampai dengan Tidak terbatas
: Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
: terlampir
: Sampai dengan Tidak terbatas
: Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perseroan Komanditer CV. Cevreitta Kencana
a. Nomor Akte : Terlampir
b. Tanggal : Terlampir
c. Nama Notaris : Terlampir

D. Pengurus
1. Direksi/Pengurus Badan Usaha
Jabatan dalam Badan
No. Nama No. KTP
Usaha
1. Mawan MH Siringo-ringo 1207190811010002 Direktur

2. Adam Rizqiyandhi 1207190811010002 Wakil Direktur

E. Data Keuangan
1. Susunan Persero
No. Nama No. KTP Persentase
1. Mawan MH Siringo-ringo 1207190811010002 50 %

2. Adam Rizqiyandhi 1207190811010002 50 %

2. Pajak
1. NomorPokokWajibPajak : 31.348.977.5-124.000
2. Bukti : Terlampir
laporanPajakTahunterakhir
F. Data Pengalaman Perusahaan
Pemberi Tugas/
Pejabat Pembuat Kontrak Progress Terakhir
Bidang/ Sub Komitmen
No Nama Paket
Bidang Lokasi
. Pekerjaan Prestas
Pekerjaan Alamat/
Nama No/ Tanggal Nilai Tanggal iKerja
Telepon
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. TERLAMPIR

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan, 6 Desember 2021

CV. Cevreitta Kencana

Adam Rizqiyandhi
Wakil Direktur
 Medan, 6 Desember 2021
Nomor : 011/CK/SP/2021 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) berkas Pejabat Pengadaan
Perihal : Penawaran Pengadaan langsung Barang/Jasa
di-
Medan

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor

:04/nontender/pengumumanpl tanggal 6 Desember 2021, setelah kami
mempelajari dengan saksama dokumen pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Rehabilitasi Jalan dan Drainase
Lingkungan Sub Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Lingkungan,
sebesar Rp. 111.215.000,00,- (Seratus Sebelas Juta Dua Ratus Lima Belas Ribu
Rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu

pelaksanaan pekerjaan selama 14 hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 10 (sepuluh) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.

Surat penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu)

rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan

sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan.

CV. Cevreitta Kencana

Adam Rizqiyandhi
Wakil Direktur
 SPESIFIKASI TEKNIS
Kegiatan Pemberdayaan Kelurahan
Sub Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan pada Kelurahan Harjosari I

No Nama Barang Spesifikasi

PENGADAAN BELANJA MATERIAL/BAHAN

PRODUK PEMBANGUNAN SARANA DAN
PRASARANA

1 Papan Panjang 4 M Papan Panjang 4 M @Keping

2 Kayu 2/3" Panjang 4 M Kayu Broti 2/3" Panjang 4 M @Batang
3 Paku 2" Paku Biasa Ukuran 2 inchi @Kg
4 Paku 3" Paku Biasa Ukuran 3 inchi @Kg
5 Plastik Alas Cor Beton Plastik Terpal Hitam @ m2
6 LPA Kelas B Base Kelas B @m3
7 Besi Beton ø12mm Baja Tulangan Polos @ Kg
8 Kawat Beton Beton @ Kg
9 Beton fc'15 (Ready Mix) Beton @ m3

Medan, 6 Desember 2021

CV. Cevreitta Kencana

Adam Rizqiyandhi
Wakil Direktur