Nuansa Cipta Kirana, pt

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

JASA KONSULTANSI PERENCANAAN REHABILITASI MAIN STADION
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Vonny Elvira, SE Akt

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. NUANSA CIPTA KIRANA KSO PT. DELTA ARSITEKTUR
PERSADA
Alamat : Jl Jhoni Anwar 27 Padang
Telepon/Fax. : (0751) 444117 , (0751) 7052540
Email : nuansaciptakirana@gmail .com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian dengan
Notaris Lusi Fatmasari, SH No 01 Tanggal 5 September 2018 atas nama PT. Nuansa Cipta Kirana dan
Akte Pendirian dengan Notaris Abdul Kadir Usman, SH No 14 Tanggal 4 Juni 1973 dan Akte Perubahan
Akta Perubahan Terakhir Notaris Heny Junaidi, SH M.Kn No. 02 Tanggal 14 September 2018 atas nama
PT. Delta Arsitektur Persada.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan

6. pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

7. Salah satu dan/atau semua pegurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

8. Data-saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

Jl. Jhoni Anwar No 27 lantai 3 Telp/Fax +62 751 444117

Padang 25142 Email
nuansaciptakirana@gmail.com
A. DATA ADMINISTRASI
1. PT Nuansa Cipta Kirana

TR1. Nama ( PT/CV/Firma/ : PT. NUANSA CIPTA KIRANA Koperasi/Perorangan )

2. Status ( PT/CV/Firma/ : √ Pusat Cabang
Koperasi/Perorangan )
3. Alamat ( PT/CV ) : Jl Jhoni Anwar 27 Padang
Koperasi/Perorangan )
No. Telpon : (0751) 444117 , (0751) 7052540
No. Fax. : (0751) 444117 , (0751) 7052540
E-Mail : nuansaciptakirana@gmail.com
4. Alamat Kantor Pusat :
No. Telpon :
No. Fax. :
E-Mail :

2. PT. Delta Arsitektur Persada

1. Nama ( PT/CV/Firma/ : PT. DELTA ARSITEKTUR PERSADA

Koperasi/Perorangan )
2. Status ( PT/CV/Firma/ : Pusat Cabang
√
Koperasi/Perorangan )

3. Alamat ( PT/CV ) : Jl Jhoni Anwar 27 Padang

Koperasi/Perorangan )
No. Telpon : (0751) 7052540
No. Fax. :
E-Mail : delta_arsitektur_pk@yahoo.com
4. Alamat Kantor Pusat :
No. Telpon :
No. Fax. :
E-Mail :

3. CV. Nadra Cons

TR1. Nama ( PT/CV/Firma/ : CV. Nadra Cons

Koperasi/Perorangan )
2. Status ( PT/CV/Firma/ : √ Pusat Cabang
Koperasi/Perorangan )

3. Alamat ( PT/CV ) : Gang Sabar II/2 Parak Laweh , Lubuk Begalung, Kota
Koperasi/Perorangan ) Padang, Provinisi Sumatera Barat
No. Telpon : (0751) 766251
No. Fax. :
 1. No. IUJK PERENCANAAN
2. Masa berlaku ijin usaha
3. Instansi pemberi ijin usaha
4. Kualifikasi Usaha
5. Klasifikasi Usaha
1. No. IUJK PENGAWASAN
2. Masa berlaku ijin usaha
3. Instansi pemberi ijin usaha
4. Kualifikasi Usaha
5. Klasifikasi Usaha
 No. SIUP
 Masa berlaku ijin usaha
 Instansi pemberi ijin usaha
 Klasifikasi Usaha
1. No. TDP
2. Instansi pemberi ijin usaha
3. Masa berlaku ijin usaha
4. Klasifikasi Usaha
C. SERTIFIKAT BADAN USAHA
1. PT Nuansa Cipta Kirana
No. SBU
No. Regestrasi
Klasifikasi
: 1.1371.1.00019.000996
Tanggal 25 Januari 2019
: 22 Januari 2022
: Pemerintah Kota Padang
: Gred-2 (Kecil)
: Perencanaan Arsitektur, Perencanaan Rekayasa,
Perencanaan Penataan Ruang, Konsultansi Spesialis,
Konsultasi Lainnya
: 1-1371.3.00024.000996
Tanggal 25 Januari 2019
: 22 Januari 2022
: Pemerintah Kota Padang
: Gred-2 (Kecil)
: Pengawasan Rekayasa
: 0846/03.07/PK/SIUP/XI/2018
Tanggal 23 November 2018
: Seumur Hidup
: Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kota Padang
: Jasa Konsultasi (Konsultan)
: 03.07.3.71.05574
: Badan Penanaman Modal Pelayanan Perijinan Terpadu
Kota Padang
: 14 Januari 2024
: Jasa
:
: 2 - 1371 - 14 - 008 - 1 - 03 - 84947
Tanggal 25 April 2019
: Jasa Pengawasan Rekayasa
 RE201 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Bangunan Gedung
 E-Mail
4. Alamat Kantor Pusat
No. Telpon
No. Fax.
E-Mail
B. IJIN USAHA
1. PT Nuansa Cipta Kirana
1. No. IUJK PERENCANAAN
2. Masa berlaku ijin usaha
3. Instansi pemberi ijin usaha
4. Kualifikasi Usaha
5. Klasifikasi Usaha
1. No. IUJK PENGAWASAN
2. Masa berlaku ijin usaha
3. Instansi pemberi ijin usaha
4. Kualifikasi Usaha
5. Klasifikasi Usaha
 No. SIUP
 Masa berlaku ijin usaha
 Instansi pemberi ijin usaha
 Klasifikasi Usaha
1. No. TDP
2. Instansi pemberi ijin usaha
3. Masa berlaku ijin usaha
4. Klasifikasi Usaha
2. PT Delta Arsitektur Persada
: nadracons168@gmail.com
:
:
:
:
: 1.1371.1.00143.84947
: 06 Mei 2022
: Pemerintah Kota Padang
: Gred-1 (Menengah)
: Perencanaan Arsitektur, Perencanaan Rekayasa,
Perencanaan Penataan Ruang, Konsultansi Spesialis,
Konsultasi Lainnya
: 1-1371.3.00142.84947
: 06 Mei 2022
: Pemerintah Kota Padang
: Gred-1 (Menengah)
: Pengawasan Rekayasa
: 0834/03.07/PK/SIUP/XI/2018
Tanggal 21 November 2018
: Seumur Hidup
: Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kota Padang
: Jasa Konsultasi (Konsultan)
: 03.07.3.71.05544
: Badan Penanaman Modal Pelayanan Perijinan Terpadu
Kota Padang
: 27 November 2023
: Jasa
Kualifikasi : Menengah
Masa berlaku ijin usaha : 03 April 2022
Instansi pemberi ijin usaha : LPJK Provinsi Sumatera Barat

No. SBU :
No. Regestrasi : 2 - 1371 - 14 - 008 - 1 - 03 - 84947
Tanggal 25 April 2019
Klasifikasi : Jasa Perencanaan Rekayasa
 RE 101 Jasa Nasehat dan Konsultansi Rekayasa
Teknik
 RE 102 Jasa Desain Rekaya untuk Konstruksi
Pondasi serta Struktur Bangunan
 RE105 Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan
Mekanikal Elektrikal Dalam Bangunan
Kualifikasi : Menengah
Masa berlaku ijin usaha : 06 April 2022
Instansi pemberi ijin usaha : LPJK Provinsi Sumatera Barat

No. SBU :
No. Regestrasi : 2 - 1371 - 14 - 008 - 1 - 03 - 84947
Tanggal 25 April 2019
Klasifikasi : Jasa Konsultansi Lainnya
 KL 403 Jasa Manajemen Proyek Terkait
Konstruksi Bangunan

Kualifikasi : Menengah
Masa berlaku ijin usaha : 07 April 2022
Instansi pemberi ijin usaha : LPJK Provinsi Sumatera Barat

No. SBU :
No. Regestrasi : 2 - 1371 - 14 - 008 - 1 - 03 - 84947
Tanggal 25 April 2019
Klasifikasi : Jasa Perencanaan Arsitektur
 AR 102 Jasa Desain Arsitektural

Kualifikasi : Menengah
Masa berlaku ijin usaha : 03 April 2022
Instansi pemberi ijin usaha : LPJK Provinsi Sumatera Barat

2. PT Delta Arsitektur Persada

No. SBU : 0688776

Tanggal 09 Januari 2019
No. Regestrasi : 4 - 1371 - 04 - 008 - 1 - 03 - 000996
Tanggal 30 Agustus 2017
Klasifikasi : Jasa Konsultansi Lainnya
 KL401 Jasa Konsultansi Lingkugan
 KL 403 jasa Menajemen Proyek Terkait Konstruksi
Bangunan
Kualifikasi : Kecil
Masa berlaku ijin usaha : 27 April 2019
Instansi pemberi ijin usaha : LPJK Provinsi Sumatera Barat

No. SBU : 0688772

Tanggal 09 Januari 2019
No. Regestrasi : 1 - 1371 - 02 - 008 - 1 - 03 - 000996
Tanggal 09 Januari 2019
Klasifikasi : Jasa Perencanaan Rekayasa
 RE 101 Jasa Nasehat dan Konsultansi Rekayasa
Teknik
 RE 102 Jasa Desain Rekaya untuk Konstruksi
Pondasi serta Struktur Bangunan
 RE 103Jasa Desain Rekaya untuk Pekerjaan
teknik Sipil Air
 RE 104 Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan
Teknik Sipil Transportasi
 RE105 Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan
Mekanikal Elektrikal Dalam Bangunan
Kualifikasi : Kecil
Masa berlaku ijin usaha : 29 Agustus 2020
Instansi pemberi ijin usaha : LPJK Provinsi Sumatera Barat

No. SBU : 0688773

Tanggal 09 Januari 2019
No. Regestrasi : 2 - 1371 - 14 - 008 - 1 - 03 - 000996
Tanggal 09 Januari 2019
E. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. PT Nuansa Cipta Kirana

1. Akta pendirian ( PT/CV )

a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 05 September 2018
c. Nama Notaris : Lusi Fatmasari, SH
2. Akta perubahan terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
d Nomor Pengesahan Hukum dan Ham : AHU-0046210.AH.01.01.TAHUN 2018

2. PT Delta Arsitektur Persada

1. Akta pendirian ( PT/CV )
a. Nomor Akta : 14
b. Tanggal : 4 Juni 1973
c. Nama Notaris : Abdul Kadir Usman, SH
2. Akta perubahan terakhir
a. Nomor Akta : 02
b. Tanggal : 14 September 2018
c. Nama Notaris : Heny Junaidi, SH M.Kn
d Nomor Pengesahan Hukum dan Ham : AHU-0046704.AH.01.01. Tahun 2018

F. PENGELOLA BADAN USAHA

A. PT Nuansa Cipta Kirana

1. Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Riki Extrada 1371061305860005 Komisaris

Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Vonny Elvira, SE Akt 1371045203740003 Direktur Utama

2. Riki Extrada 1371061305860005 Komisaris

A
Klasifikasi : Jasa Pengawasan Rekayasa
 RE 201 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Bangunan Gedung
 RE 102 Jasa Pengawas Konstruksi Teknik Sipil
Transportasi
 RE 103 Jasa Pengawas Pekerjaan Teknik Sipil AIr

Kualifikasi : Kecil
Masa berlaku ijin usaha : 29 Agustus 2020
Instansi pemberi ijin usaha : LPJK Provinsi Sumatera Barat

No. Regestrasi : 1 - 1371 - 01 - 008 - 1 - 03 - 000996

Tanggal 26 Juli 2019
Klasifikasi : Jasa Perencanaan Rekayasa
 AR 102 Jasa Desain Arsitektural

Kualifikasi : Kecil
Masa berlaku ijin usaha : 29 Agustus 2020
Instansi pemberi ijin usaha : LPJK Provinsi Sumatera Barat

D. SERTIFIKAT BADAN USAHA LAINYA (

1. PT Nuansa Cipta Kirana

Sertifikat :
Masa Berlaku :

Klasifikasi :

2. PT Delta Arsitektur Persada

Sertifikat :
Masa Berlaku :

Klasifikasi :
B. PT Nuansa Cipta Kirana
1. Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Riswati 1371105409490002 Komisaris

Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Ir. Ferry Hidayat Samulano 1371042403740001 Direktur Utama

2. Ir. Wira Satria Samulano 1371062606770004 Direktur

3. Riswati 1371105409490002 Komisaris

G. DATA KEUANGAN

A. PT Nuansa Cipta Kirana

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV)

No. Nama No. KTP Alamat Lbr

1371045203740003
1. Vonny Elvira, SE Akt Jl Jambi No 11 Ulak Karang Padang 495

1371061305860005
Jl By Duri V No. 193 Pagambiran Ampalu
2. Riki Extrada Padang 5

2. P a j a k

1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 86.111.956.8-201.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun 2019 : 31578308645194369828

3. Laporan bulanan PPH/PPn tiga (3) :

bulan terakhir
 B. PT Delta Arsitektur Persada

2. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV)

No. Nama No. KTP Alamat Lbr

1. Ir. Ferry Hidayat S. 1371042403740001 Jl Jambi No 11 Ulak Karang Padang 70

Ir. Wira Satria 1371062606770004 Pondok Benda Indah BlokJ-12 Pamulang

2. 50
Samulano

Jl Duku E-13 Wisma Indah 2 Kampung Lapai

3. Riswati 1371105409490002 380
Nanggalo Padang

2. P a j a k

1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 90.004.581.6-201.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun 2019 : 83432107532185823672

3. Laporan bulanan PPH/PPn tiga (3) :

bulan terakhir
 K. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG

No Jenis Jumlah Kapasitas Merk/Tipe Thn Kondisi (%) Lokasi Status

Kepemilikan
(Milik Sendiri
atau Sewa)

I TRANPORTASI

1 Mobil 1 Unit 5 Orang Toyota Agia 2014 Baik (100%) Padang Milik Sendiri
2 Sepeda Motor 1 Unit 2 Orang Yamaha Mio J 2012 Baik (100%) Padang Milik Sendiri
1 Unit 2 Orang Jupiter Z 2008 Baik (100%) Padang Milik Sendiri

II PERALATAN STUDIO

1 Komputer Desk Top 2 Unit 2 Unit Lokal 2005 Baik (100%) Padang Milik Sendiri
1 Unit Lokal Lokal 2004 Baik (100%) Padang Milik Sendiri
2 Unit Lokal Lokal 2007 Baik (100%) Padang Milik Sendiri
2 Laptop 3 Unit Lenovo Lenovo 2013 Baik (100%) Padang Milik Sendiri
3 Printer Laser Jet A3 1 Unit 1 Unit Epson L1300 2017 Baik (100%) Padang Milik Sendiri
4 Printer Laser Jet A4 1 Unit 1 Unit HP GT5820 2017 Baik (100%) Padang Milik Sendiri
5 Printer Color A3 1 Unit 1 Unit Brother MFC 2013 Baik (90%) Padang Milik Sendiri
J5230
6 Printer Color A4 1 Unit 1 Unit Epson L220 2016 Baik (100%) Padang Milik Sendiri
7 Scanner 1 Unit 1 Unit Canon 2015 Baik (100%) Padang Milik Sendiri
8 Mesin Fotocopy 1 Unit 1 Unit Canon IR6020 2014 Baik (100%) Padang Milik Sendiri
9 Mesin Fax 1 Unit 1 Unit Panasonic 2016 Baik (100%) Padang Milik Sendiri
KXFT503
10 LCD Proyektor 1 Unit 1 Unit Infocus 2014 Baik (100%) Padang Milik Sendiri
11 Plotter 1 Unit 1 Unit Canon iPF750 2014 Baik (100%) Padang Milik Sendiri

III PERALATAN
KANTOR

1 Meja Biro + Kursi 2 Unit Sendon Sendon 2002 S 2004 Baik Padang Milik Sendiri
2002 S
2 Meja ½ Biro + Kursi 7 Unit Proling Proling 1000 N 2005 Baik Padang Milik Sendiri
1000 N
3 Lemari Arsip 5 Unit Lokal Lokal 2002 Baik Padang Milik Sendiri
4 Filling Kabinet 2 Unit Presicen Presicen 2000 Baik Padang Milik Sendiri
5 Meja Rapat 2 Unit Lokal Lokal 2000 Baik Padang Milik Sendiri
6 Kursi Putar 10 Unit Citos Citos 2004 Baik Padang Milik Sendiri

IV PERALATAN
LAPANGAN

1 Handy Cam 1 Unit JVC JVC 2008 Baik Padang Milik Sendiri
2 Camera Digital 1 Unit 1 Unit Canon Power – 2016 Baik Padang Milik Sendiri
Shoot A 3300 Is
3 Meteran Ban 4 Buah Kern Kern 2003 Baik Padang Milik Sendiri
4 Kompas 2 Buah Shuuntho Shuuntho 2002 Baik Padang Milik Sendiri
5 Theodolite & Rambu 2 Set Shokisha Shokisha 2003 Baik Padang Milik Sendiri
6 GPS 2 Buah Garmin Garmin 2002 Baik Padang Milik Sendiri
7. Water Pas 2 Buah Topcon Topcon 2011 Baik Padang Milik Sendiri
8 Meteran Baja 1 Unit Kamelon Kamelon 2012 Baik Padang Milik Sendiri
9 Waterpas 1 Unit Sendon Sendon 2003 Baik Padang Sewa
10 Theodolit 1 Unit Shokisa Shokisa 2003 Baik Padang Sewa
11 Drone 1 Unit DJI DJI Phantom 4 2017 Baik Padang Milik Sendiri
Phantom 4
V Software

1 Windows 1 Unit 1 Unit Microsoft Office 2016 Baik Padang Milik Sendiri
2010
2 Windows 1 Unit 1 Unit Autocad 2016 2016 Baik Padang Milik Sendiri
L. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas / Kontrak Progres Terakhir

Bidang/ Pengguna Jasa
No. Bidang Pekerjaan subBidang Lokasi
Pekerjaan Prestasi
Nama Alamat/ Telepon No/ Tanggal Tanggal
Nilai Kerja (%)
M. Sisa Kemampuan Nyata (SKN)

1. Kekayaan Bersih ( KB ) = Rp.500,000,000

2. Modal Kerja ( MK ) = FL (0,6 ) x Kekayaan Bersih = 0,6 x Rp.500.000.000 = Rp. 300.000.000

3. Kemampuan Nyata ( KN ) = FP ( 7 ) x MK = 7 x Rp.300.000.000 = Rp.2.100.000.000

4. Sisa Kemampuan Nyata ( SKN ) = KN – Pekerjaan Sedang di Laksanakan = Rp.2.100.000.000 – 0 = Rp.

Rp.2.100.000.000,-