CV.

TRIMITRA MULIA UTAMA

Kp. Beunying Legon 03/01 Kel. Cilaja
Kec. Majasari Kab. Pandeglang 42214
0877 7231 0934
Trimitramuliautama@gmail.com
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Julhapi
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. TRIMITRA MULIA UTAMA
Alamat : Kp. Beunying Legon 03/01 Kel. Cilaja
Kec. Majasari Kab. Pandeglang 42214
Banten
Telepon/Fax : 0821 6227 4515
Email : trimitramuliautama@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2. yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi
daftar hitam;
3. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana;
4. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan
usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
5. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen
Kualifikasi; dan
6. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang
disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen
yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka direktur utama/pimpinan
perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala cabang, dari seluruh anggota
Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar
hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
7. Memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;
8. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang
diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.

Pandeglang, 16 Februari 2024

CV. TRIMITRA MULIA UTAMA

Julhapi
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Julhapi
No.Identitas : 3601340902070001
Jabatan : Direktur
Bertidak untuk : CV. TRIMITRA MULIA UTAMA
dan atas nama

Dalam rangka Pekerjaan Pengawasan Teknis Rekonstruksi Jalan (DAK) - 1, pada

Pokja Pemilihan Seleksi Jasa Konsultansi Pengawasan Teknis Rekonstruksi Jalan
(DAK) - 1 Dinas Bina Marga dan Bina Konstruksi Provinsi Lampung, Tahun
Anggaran 2024, Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakkan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya
praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalamproses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang – undangan;
4. Apabila melanggar hal- hal yang dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima
sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Pandeglang, 16 Februari 2024

CV. TRIMITRA MULIA UTAMA

Julhapi
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Julhapi
No.Identitas : 3601340901070001
Jabatan : Direktur
Bertidak untuk : CV. TRIMITRA MULIA UTAMA
dan atas nama
Alamat Perusahaan : Kp. Beunying Legon 03/01 Kel. Cilaja
Kec. Majasari Kab. Pandeglang 42214
Telepon/Fax : 0821 6227 4515
Email : trimitramuliautama@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan CV. TRIMITRA
MULIA UTAMA berdasarkan surat Akte Pendirian Perusahaan No. 54
Tanggal 22 Januari 2018, Notaris Syahruddin, SH dan Akte Perubahan
No. 18 Tanggal 20 Januari 2024, Notaris Surya Yudhi Dharma, SH., MKn.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung
dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
 A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. TRIMITRA MULIA UTAMA

2. Status : Pusat
3. Alamat Kantor Pusat : Kp. Beunying Legon 03/01 Kel. Cilaja
Kec. Majasari Kab. Pandeglang 42214
No. Telepon : (0253)5553843 / 0821 6227 4515
No. Fax : -
E-mail : trimitramuliautama@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
Perusahaan/Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : 54
b. Tanggal : 22 Januari 2018
c. Nama Notaris : Syahruddin, SH.
d. Nomor Pengesahan
Kementrian Hukum dan : AHU-0007724-AH.01.15 Tahun 2020
HAM

2. Perubahan Terakhir Akta

Pendirian Perusahaan /
Anggaran Dasar
a. Nomor : 18
b. Tanggal : 20 Januari 2024
c. Nama Notaris : Surya Yudhi Dharma, SH., MKn.
d. Nomor persetujuan
: AHU-0002686-AH.01.16 Tahun 2024
Kementrian Hukum dan
HAM ( untuk yang
berbentuk PT )
 C. Pengurus Badan Usaha
1. Komanditer

Jabatan dalam
NO NAMA NO. KTP
Perusahaan

1. Galih Puja Laksana 3601341808920001 Komanditer

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
NO NAMA NO. KTP
Perusahaan
1. Julhapi 3601210306940002 Direktur

D. Izin Usaha
NIB, SIUP, IUJK, TDP, IUI, SS
1. No. NIB, SIUP, IUJK, TDP, IUI, SS : 9120206172898
Masa Berlaku ijin usaha :
2. : Selama Pelaku Usaha Menjalankan Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
3. : SS RBA Pemerintah Republik Indonesia
Kualifikasi Usaha
4. : Kecil
Klasifikasi Usaha
5. 71101, 74120, 71102, 43304, 41012, 41019
SKDP / SITU
1. SKDP / SITU : 503/0179/SITU.B-DPMPTSP/2018

2. Masa Berlaku ijin usaha : Selama Pelaku Usaha Menjalankan Usaha

3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kab.Pandeglang
 E. Sertifikat Badan Usaha
Sertifikat Badan Usaha KBLI - 71102
1. Nomor Registrasi / PB-UMKU : F.3.01.RK.K.11.2024.0063538
2. Kualifikasi Badan Usaha : Kecil
28 Januari 2027
3. Masa Berlaku izin usaha :
4. Instansi Pemberi izin usaha : Pt Sertifikasi Badan Usaha Jasa Konsultansi
(Perkindo)
5. Klasifikasi Usaha : KBLI - 71102
6. Subkualifikasi Usaha : RK003 (Jasa Rekayasa Pekerjaan Teknik Sipil
Transportasi )
Sertifikat Badan Usaha KBLI - 71102
1. Nomor Registrasi / PB-UMKU : F.3.01.RK.K.11.2024.0063538
2. Kualifikasi Badan Usaha : Kecil
28 Januari 2027
3. Masa Berlaku izin usaha :
4. Instansi Pemberi izin usaha : Pt Sertifikasi Badan Usaha Jasa Konsultansi
(Perkindo)
5. Klasifikasi Usaha : KBLI - 71102
6. Subkualifikasi Usaha : RK002 (Jasa Rekayasa Pekerjaan Teknik Sipil
Sipil Sumber Daya Air)
Sertifikat Badan Usaha KBLI - 71102
1. Nomor Registrasi / PB-UMKU : F.3.01.RK.K.11.2024.0063538
2. Kualifikasi Badan Usaha : Kecil
28 Januari 2027
3. Masa Berlaku izin usaha :
4. Instansi Pemberi izin usaha : Pt Sertifikasi Badan Usaha Jasa Konsultansi
(Perkindo)
5. Klasifikasi Usaha : KBLI - 71102
6. Subkualifikasi Usaha : RK001 (Jasa Rekayasa Konstruksi Bangunan
Gedung Hunian dan Non Hunian)
F. Data Keuangan

1. Susunan Pemilik Modal

No Nama No. Identitas Alamat Persentase

Kp. Beunying
1. Galih Puja Laksana 3601341808920001 Legon 003/001 50
Cilaja, Majasari

Kp. Cikole
002/011 Kel.
2. Julhapi 3601210306940002 50
Kabayan Kec.
Pandeglang

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 83.911.939.3-419.000

60393106529233812110
Bukti Laporan Pajak
2. : Masa 12 / 2022
Tahun Terakhir
12/01/2023 08:12:48 WIB
 H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) yang dimiliki perusahaan

Pengalam
Tingkat Jabatan
Tgl/Bulan/ an Profesi/
No Nama Pendidika Dalam Tahun Sertifikat/ Ijazah
Tahun Lahir Kerja Keahlian
n Perusahaan
(Tahun)

1 2 3 4 5 6 7 8
Tenaga Ahli

Ijazah : S1- 3336120880

Harist Hutama S1 Teknik Ahli Teknik
1 18-02-1994 Tenaga Ahli 03 SKA : 1.2.202.3.088.28.1884015 ( Ahli Teknik
Putra, ST Sipil Jalan
Jalan – Muda )

Ijazah : S1- 3336122543

Ahmad Son Haji, S1 Teknik Ahli Teknik
2 28-03-1994 Tenaga Ahli 03 SKA : 1.2.202.3.088.28.1884016 ( Ahli Teknik
ST Sipil Jalan
Jalan – Muda )

Ahli Teknik Ijazah : 348104104916

S1 Teknik
3 Rian Setiadi, ST 16-05-1993 Tenaga Ahli 03 Sumber SKA : 1.2.211.3.148.04.1882071 ( Ahli
Sipil
Daya Air Sumber Daya Air Muda )

Ahli Teknik Ijazah : 81/Ts/2000

S1 Teknik
3 Yosi Novial, ST 26-11-1975 Tenaga Ahli 08 Bangunan SKA : 1.2.201.2.148.04.1071370 ( Ahli
Sipil
Gedung Tekhnik Bangunan Gedung – Madya )
Tenaga Pendukung
Operator/Dr
1 Galih Pujalaksana 18/08/1994 SMK after/Survey 6 CAD Ijazah: DN-30 Mk 0031711
or
Operator/Dr
Ijazah: 0323/FE/S1/MJ/X/2010
2 Veriudin 25/04/1987 S1 after/Survey 8 CAD
or
Operator/Dr
Ijazah: DN-30 Ma 0414222
3 Ryan Darmawan 06/07/1987 SMA after/Survey 11 CAD
or
Operator/Dr
Ijazah: 0053/26201/2011
4 Tb. Putra Pratama 17/06/1987 S1 after/Survey 7 CAD
or
Operator/Dr
Ijazah: DN-30 Ma 0493036
5 Dadan Bahrudin 06/11/1988 SMA after/Survey 9 CAD
or
Operator/Dr
Oky Moamar Ijazah: F.27/0515/UNMA/II/2010
6 29/01/1987 S1 Sipil after/Survey 8 CAD
Januardi, ST
or
SMK
Operator/Dr
Teknik Ijazah: DN-30 Mk 0027100
7 Febi Maulana 01/02/1991 after/Survey 9 CAD
Banguan
or
n
Desta Desianti Operator Ijazah: 320304104915
8 09/12/1992 S1 Operator 3
Triani Komputer
Operator/Dr
Ijazah: A. 0327412299
9 Gilang Tresnadi 11/07/1975 S1 after/Survey 10 CAD
or
 I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila dipersyaratkan)

Jenis Fasilitas/ Tahun

Jumlah Kondisi Lokasi Bukti
Peralatan/ Kapasitas Merk dan Type Pembua
No. (Unit) (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan tan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hardware Pengolah Data
Intel(R) Core (TM) i5-2400 @3.100GHz
3.40 GHz,Windows 7 -64bit, System
Gigabyte GA-880GM-UD2H, VGA
PC NVIDIA GeForce GTX 9800GT, DDR3
1 2 2018 100 Pandeglang Hak Milik
Workstation RDIMM Memory 16 GB ,Monitor
Samsung 18”, Keyboard Mouse
Standart

AMD Phenom II X4 945 Processor

3.40GHz,Windows 7 -32bit, System
Gigabyte M52LT-D3P, VGA NVIDIA
1 GeForce 210, DDR3 RDIMM Memory 4 2012 100 Pandeglang Hak Milik
GB ,Monitor philips 18”, Keyboard
Mouse Standart

ASUS A456UF-WX034T/i5-
6200U/4GB/1TB/14”/DVDRW/WEB/BT/WI
2 Laptop 1 2014 100 Pandeglang Hak Milik
N 10HOME/AMD RADEON
S/N : FCNOCX01X058494 ( White )
 ASUS X450CC-WX284D/i3-
6200U/4GB/1TB/14”/DVDRW/WEB/BT/WI
1 2014 100 Pandeglang Hak Milik
N 764 bit/NVIDIA GEFORCE740M
S/N : E1NOCX45077932 ( Black )
ASUS X451LB-WX076D/WX077D/i5-
6200U/4GB/1TB/14”/DVDRW/WEB/BT/WI
2 N 764 bit/NVIDIA GEFORCE740M 2014 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : DBNOCX939146488 ( Black )/
E3NOCX24618111B ( Black )
Peralatan Survei Lapangan
GPS ( Total
3 Station & 3 Spectra Epoch Total Station 2014 100 Pandeglang Hak Milik
Handheld )
GPS Garmin 64SC
1 2017 100 Pandeglang Hak Milik
S/n : 574000232
GPS Garmin 62S
2 2015 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 21F480303 / 21F480313
GPS Garmin 62S
1 2015 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 21F480363
GPS Garmin 62S
2 2014 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 21F230214/21F230195
Kamera Canon Powershoot D30 S/N :
4 1 2017 100 Pandeglang Hak Milik
Digital 21928051000401
 Fujifilm Fine Pix XP90
4 S/N : 6SN01090, 6TM00866, 6SP011101, 6 2017 100 Pandeglang Hak Milik
UL01275
Nikon Coolpix AW110
2 S/N : 71107566 ( Black )/73111915 2015 100 Pandeglang Hak Milik
(Orange)
Canon Powershot D30
2 S/N : 21928051000411 / 21928051000460 2015 100 Pandeglang Hak Milik
(Blue)
Audio Sonny ICD PX312 (s/n:
5 4 2013 100 Pandeglang Hak Milik
Recorder 2451701,702,703,705)

6 Kompas 5 Eiger 2011 100 Pandeglang Hak Milik

Kompas
7 5 Brunton NOMAD 2017 100 Pandeglang Hak Milik
Digital

8 Pita Ukur 10 Buterfly 2012 100 Pandeglang Hak Milik

Distometer X310
9 Distometer 2 2017 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 1362463681, 1362300164

10 Sigmat 10 Krisbow 2016 100 Pandeglang Hak Milik

Peralatan Pencetakan dan Dokumentasi

11 Plotter A0 1 HP T79 2013 100 Pandeglang Hak Milik

 Mesin
12 1 Canon 2014 100 Pandeglang Hak Milik
Photocopy
Brother MFC-J590DW (s/n:
13 Printer A3 1 2014 100 Pandeglang Hak Milik
E78445M3F482862)
HP Laserjet CP1025
14 Printer A4 1 2016 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 100614-011

2 Epson L 360 2017 100 Pandeglang Hak Milik

15 Scanner A4 1 Canon Lide 120 (s/n:KKDK76920) 2016 100 Pandeglang Hak Milik

2 Epson L 360 2017 100 Pandeglang Hak Milik

16 Infocus 2 BenQ 2017 100 Pandeglang Hak Milik

Hardidsk
17 1 Seagate Expansion 1TB (s/n:NA876XRS) 2016 100 Pandeglang Hak Milik
Eksternal
 J. Data Pengalaman Sejenis Perusahaan 10 Tahun Terakhir

Bidang/ Tanggal Selesai

Pemberi Tugas / Pejabat
No. Nama Paket Pekerjaan Sub Ringkasan Kontrak Pekerjaan
Pembuat Komitmen
Bidang Ruang Lingkup Lokasi Berdasarkan
Pekerja Pekerjaan Alamat / BA. Serah
Nama No/Tanggal Nilai Kontrak
an Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Asistensi teknis
dan
Pengawasan Dinas Pekerjaan 620/07-
Supervisi Rekonstruksi Jalan Desa Umum dan Jl. Sama’un JKK.WP.25/SPK/SV.DS 10-05-2021
1. RE 202 Pekerjaan Fisik Kab. Serang Rp. 67.001.000,00 22-07-2021
Paket 18 Penataan Ruang Bakri PKT-18/KPA- 22-07-2021
Pembangunan Kab. Serang BM/DPUPR/2021
Jalan/Jembata
n
Asistensi teknis
dan
Pengawasan Dinas Pekerjaan Komplek
610/7/SPK.-
Pengawasan Teknis Peningkatan Kab. Umum dan Perkantoran 26/06/2019 -
2. RE 202 Pekerjaan Fisik PENGWS/PPJ/DPUPR- Rp 49.070.000,00 24/10/2019
Jalan Paket 6 Pandegalng Penataan Ruang Cikupa No.2
BM/2019
24/10/2019
Pembangunan Kab. Pandeglang Pandeglang
Jalan/Jembata
n
Asistensi teknis
dan
Pengawasan Dinas Pekerjaan Komplek 610/5/SPK.-
Pengawasan Teknis Peningkatan
Kab. Umum dan Perkantoran PENGWS/PPJ- 6/09/2019
3. Jalan Bojongcanar - RE 202 Pekerjaan Fisik Pandegalng Penataan Ruang Cikupa No.2 BANKEU/DPUPR-
Rp. 39.155.000,00
14/12/2019
14/12/2019
Dahu Pembangunan Kab. Pandeglang Pandeglang BM/2019
Jalan/Jembata
n
Asistensi teknis
dan Dinas Perumahan Jl.
Pengawasan Kawasan Komp.Perkanto
Kab. 600/30/SPK/Pengws./P 17-06-2019
4. Pengawasan Teknis Paket 30 RE 202 Pekerjaan Fisik Pandegalng
Permukiman Dan ran Cikupa
PJLDG/DPKPP-KP/2019
Rp 32.147.000,00
10-10-2019
10-10-2019
Pertanahan Kab. pandeglang
Pembangunan
Pandeglang No. 15
Jalan/Jembata
n
Dinas Pekerjaan Komplek 600/9/SPK-
Pengawasan Teknis Cimanying - Asistensi teknis Kab. 12-09-2018
5. RE 202 Umum dan Perkantoran PENGWS/PPJ/DPUPR- Rp 49.195.000,00 14-12-2018
Pasar Menes dan Pandegalng
Penataan Ruang Cikupa No.2 BM/2018
14-12-2018
 Bidang/ Tanggal Selesai
Pemberi Tugas / Pejabat
No. Nama Paket Pekerjaan Sub Ringkasan Kontrak Pekerjaan
Pembuat Komitmen
Bidang Ruang Lingkup Lokasi Berdasarkan
Pekerja Pekerjaan Alamat / BA. Serah
Nama No/Tanggal Nilai Kontrak
an Telepon Terima
Pengawasan Kab. Pandeglang Pandeglang

Pekerjaan Fisik
Pembangunan
Jalan/Jembata
n
Asistensi teknis
dan
Pengawasan Dinas Pekerjaan Komplek
600/4/SPK-
Kab. Umum dan Perkantoran 24-05-2018
6. Pengawasan Teknis Paket 7 RE 202 Pekerjaan Fisik Pandegalng Penataan Ruang Cikupa No.2
PENGWS/PPJ/DPUPR- Rp 44.190.000,00
24-08-2018
24-08-2018
Pembangunan BM/2018
Kab. Pandeglang Pandeglang
Jalan/Jembata
n
Asistensi teknis
dan
Pengawasan Dinas Pekerjaan Komplek
Kab. Umum dan Perkantoran 600/10/SPK/Pengws./P 16-08-2018-
7. Pengawasan Teknis Paket 10 RE 202 Pekerjaan Fisik Pandegalng Penataan Ruang Cikupa No.2 PJLDG/DPKPP-KP/2018
Rp 33.245.000,00
29-10-2018
29-10-2018
Pembangunan Kab. Pandeglang Pandeglang
Jalan/Jembata
n
Asistensi teknis
dan Dinas Perumahan Jl.
Pengawasan Kawasan Komp.Perkanto
Kab. 600/38/SPK/Pengws./P 24-08-2018-
8. Pengawasan Teknis Paket 38 RE 202 Pekerjaan Fisik Pandegalng
Permukiman Dan ran Cikupa
PJLDG/DPKKP-KP/2018
Rp 49.247.000,00
24-11-2018
24-11-2018
Pertanahan Kab. pandeglang
Pembangunan
Pandeglang No. 15
Jalan/Jembata
n
Asistensi teknis
dan
Pengawasan Dinas Pekerjaan Komplek
600/1/SPK-
Pengawasan Teknis Pemeliharaan Kab. Umum dan Perkantoran 12-09-2018-
9. RE 202 Pekerjaan Fisik PENGWS/RPJ/DPUPR- Rp 20.590.000,00 13-11-2018
Jalan Muruy - Jiput Pandegalng Penataan Ruang Cikupa No.2
BM/2018
13-11-2018
Pembangunan Kab. Pandeglang Pandeglang
Jalan/Jembata
n
10. Pengawasan Teknis Paket 20 RE 202 Asistensi teknis Kab. Dinas Perumahan Jl. 600/20/SPK/Pengws./P Rp 46.098.000,00 12-07-2018- 09-10-2018
 Bidang/ Tanggal Selesai
Pemberi Tugas / Pejabat
No. Nama Paket Pekerjaan Sub Ringkasan Kontrak Pekerjaan
Pembuat Komitmen
Bidang Ruang Lingkup Lokasi Berdasarkan
Pekerja Pekerjaan Alamat / BA. Serah
Nama No/Tanggal Nilai Kontrak
an Telepon Terima
dan Pandegalng Kawasan Komp.Perkanto PJLDG/DPKPP-KP/2018 09-10-2018
Permukiman Dan ran Cikupa
Pengawasan
Pertanahan Kab. pandeglang
Pekerjaan Fisik Pandeglang No. 15
Pembangunan
Jalan/Jembata
n
11.
 K. Data Pengalaman Perusahaan 4 Tahun Terakhir

Bidang/ Tanggal Selesai

Pemberi Tugas / Pejabat
No. Nama Paket Pekerjaan Sub Ringkasan Kontrak Pekerjaan
Pembuat Komitmen
Bidang Ruang Lingkup Lokasi Berdasarkan
Pekerja Pekerjaan Alamat / BA. Serah
Nama No/Tanggal Nilai Kontrak
an Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Asistensi teknis
dan
Pengawasan Dinas Pekerjaan 620/07-
Supervisi Rekonstruksi Jalan Desa Umum dan Jl. Sama’un JKK.WP.25/SPK/SV.DS 10-05-2021
1. RE 202 Pekerjaan Fisik Kab. Serang Rp. 67.001.000,00 22-07-2021
Paket 18 Penataan Ruang Bakri PKT-18/KPA- 22-07-2021
Pembangunan Kab. Serang BM/DPUPR/2021
Jalan/Jembata
n
Asistensi teknis
dan
Pengawasan Dinas Pekerjaan Komplek
610/7/SPK.-
Pengawasan Teknis Peningkatan Kab. Umum dan Perkantoran 26/06/2019 -
2. RE 202 Pekerjaan Fisik PENGWS/PPJ/DPUPR- Rp 49.070.000,00 24/10/2019
Jalan Paket 6 Pandegalng Penataan Ruang Cikupa No.2
BM/2019
24/10/2019
Pembangunan Kab. Pandeglang Pandeglang
Jalan/Jembata
n
Asistensi teknis
dan
Pengawasan Dinas Pekerjaan Komplek 610/5/SPK.-
Pengawasan Teknis Peningkatan
Kab. Umum dan Perkantoran PENGWS/PPJ- 6/09/2019
3. Jalan Bojongcanar - RE 202 Pekerjaan Fisik Pandegalng Penataan Ruang Cikupa No.2 BANKEU/DPUPR-
Rp. 39.155.000,00
14/12/2019
14/12/2019
Dahu Pembangunan Kab. Pandeglang Pandeglang BM/2019
Jalan/Jembata
n
Asistensi teknis
dan Dinas Perumahan Jl.
Pengawasan Kawasan Komp.Perkanto
Kab. 600/30/SPK/Pengws./P 17-06-2019
4. Pengawasan Teknis Paket 30 RE 202 Pekerjaan Fisik Pandegalng
Permukiman Dan ran Cikupa
PJLDG/DPKPP-KP/2019
Rp 32.147.000,00
10-10-2019
10-10-2019
Pertanahan Kab. pandeglang
Pembangunan
Pandeglang No. 15
Jalan/Jembata
n
Dinas Pekerjaan Komplek 600/9/SPK-
Pengawasan Teknis Cimanying - Asistensi teknis Kab. 12-09-2018
5. RE 202 Umum dan Perkantoran PENGWS/PPJ/DPUPR- Rp 49.195.000,00 14-12-2018
Pasar Menes dan Pandegalng
Penataan Ruang Cikupa No.2 BM/2018
14-12-2018
 Bidang/ Tanggal Selesai
Pemberi Tugas / Pejabat
No. Nama Paket Pekerjaan Sub Ringkasan Kontrak Pekerjaan
Pembuat Komitmen
Bidang Ruang Lingkup Lokasi Berdasarkan
Pekerja Pekerjaan Alamat / BA. Serah
Nama No/Tanggal Nilai Kontrak
an Telepon Terima
Pengawasan Kab. Pandeglang Pandeglang

Pekerjaan Fisik
Pembangunan
Jalan/Jembata
n
Asistensi teknis
dan
Pengawasan Dinas Pekerjaan Komplek
600/4/SPK-
Kab. Umum dan Perkantoran 24-05-2018
6. Pengawasan Teknis Paket 7 RE 202 Pekerjaan Fisik Pandegalng Penataan Ruang Cikupa No.2
PENGWS/PPJ/DPUPR- Rp 44.190.000,00
24-08-2018
24-08-2018
Pembangunan BM/2018
Kab. Pandeglang Pandeglang
Jalan/Jembata
n
Asistensi teknis
dan
Pengawasan Dinas Pekerjaan Komplek
Kab. Umum dan Perkantoran 600/10/SPK/Pengws./P 16-08-2018-
7. Pengawasan Teknis Paket 10 RE 202 Pekerjaan Fisik Pandegalng Penataan Ruang Cikupa No.2 PJLDG/DPKPP-KP/2018
Rp 33.245.000,00
29-10-2018
29-10-2018
Pembangunan Kab. Pandeglang Pandeglang
Jalan/Jembata
n
Asistensi teknis
dan Dinas Perumahan Jl.
Pengawasan Kawasan Komp.Perkanto
Kab. 600/38/SPK/Pengws./P 24-08-2018-
8. Pengawasan Teknis Paket 38 RE 202 Pekerjaan Fisik Pandegalng
Permukiman Dan ran Cikupa
PJLDG/DPKKP-KP/2018
Rp 49.247.000,00
24-11-2018
24-11-2018
Pertanahan Kab. pandeglang
Pembangunan
Pandeglang No. 15
Jalan/Jembata
n
Asistensi teknis
dan
Pengawasan Dinas Pekerjaan Komplek
600/1/SPK-
Pengawasan Teknis Pemeliharaan Kab. Umum dan Perkantoran 12-09-2018-
9. RE 202 Pekerjaan Fisik PENGWS/RPJ/DPUPR- Rp 20.590.000,00 13-11-2018
Jalan Muruy - Jiput Pandegalng Penataan Ruang Cikupa No.2
BM/2018
13-11-2018
Pembangunan Kab. Pandeglang Pandeglang
Jalan/Jembata
n
10. Pengawasan Teknis Paket 20 RE 202 Asistensi teknis Kab. Dinas Perumahan Jl. 600/20/SPK/Pengws./P Rp 46.098.000,00 12-07-2018- 09-10-2018
 Bidang/ Tanggal Selesai
Pemberi Tugas / Pejabat
No. Nama Paket Pekerjaan Sub Ringkasan Kontrak Pekerjaan
Pembuat Komitmen
Bidang Ruang Lingkup Lokasi Berdasarkan
Pekerja Pekerjaan Alamat / BA. Serah
Nama No/Tanggal Nilai Kontrak
an Telepon Terima
dan Pandegalng Kawasan Komp.Perkanto PJLDG/DPKPP-KP/2018 09-10-2018
Permukiman Dan ran Cikupa
Pengawasan
Pertanahan Kab. pandeglang
Pekerjaan Fisik Pandeglang No. 15
Pembangunan
Jalan/Jembata
n
11.
L. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Tanggal Selesai
Pemberi Tugas / Pejabat
Kontrak Pekerjaan
Nama Paket Bidang/ Subbidang Pembuat Komitmen
No. Lokasi Berdasarkan
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat / BA. Serah
Nama No/Tanggal Nilai Kontrak
Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 M. Kualifikasi Keuangan
Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir (terlampir)
No : 018-LPKEU-CVTMU-I-2023
Dibuat Tanggal : 02 Januari 2023
Nama Auditor : Dina Kusmariana, SE
Periode Buku : Tahun 2022 Berdasarkan Neraca Tahun Buku Yang
Berakhir 31 Desember 2022

Resume Perhitungan SKN :

1 Kekayaan Bersih : Rp. 562.500.000
(Berdasarkan Neraca Tahun Buku Yang Berakhir 31
Desember 2021)
2 Modal Kerja : 0,3 x Rp.562.500.000 (fl :usaha kecil)
= Rp. 168.750.000
3 Kemampuan Keuangan : 5 x Rp. 562.500.000 (fp : usaha kecil)
= Rp. 2.812.500.000
3 Kemampuan Nyata : 5 x 0,3 x Rp. 562.500.000
= Rp. 843.750.000
4 Sisa Kemampuan Paket : 5–0
= 5 paket
5 Sisa Kemampuan Nyata : Rp. 843.750.000 - Rp. 0
= Rp. 843.750.000
Kesimpulan : Lulus (Rp. 843.750.000 > 10% HPS)

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Pandeglang, 16 Februari 2024

CV. TRIMITRA MULIA UTAMA

Julhapi
Direktur