Pemerintah Daerah Kabupaten OKU Selatan

Sekretariat Daerah

Formulir Isian Dokumen Kualifikasi

PEKERJAAN :
Penyediaan Bahan Logistik Kantor

DIPA/DPA APBDP Dinas BAGIAN UMUM SEKRETARIAT DAERAH

KAB. OKU SELATAN Tahun Anggaran 2024

CV. FANZA RIZKY

Kp. Cipacung 002/005 Kel. Saruni
Kec. Majasari Kab. Pandeglang 42216
0812 1353 1118 / 0877 8670 0067
Fanzarizky.cv@gmail.com
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUSFIKA ANINDITA

No. Identitas : 3601345708890003
Jabatan : Direktris
Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. FANZA RIZKY
Alamat Perusahaan : Kp. Cipacung 1 RT. 02 RW. 05 Kel. Saruni Kec. Majasari Kab. Pandeglang

No Telpon : 081213531118
Email : fanzarizky.cv@gmail.com

Dalam rangka mengikuti Pelelangan pada Pekerjaan :

Penyediaan Bahan Logistik Kantor

Pada : Sekretariat Daerah

Periode : DIPA/DPA APBDP Dinas BAGIAN UMUM SEKRETARIAT DAERAH KAB. OKU SELATAN
Tahun Anggaran 2024

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) ;
b. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses
pengadaan ini;
c. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
d. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan
sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pandeglang, 18 April 2024

CV. FANZA RIZKY

GUSFIKA ANINDITA
Direktris
 SURAT PERNYATAAN MINAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUSFIKA ANINDITA

Jabatan : Direktris
Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. FANZA RIZKY
Alamat - Perusahaan :
Kp. Cipacung 1 RT. 02 RW. 05 Kel. Saruni Kec. Majasari Kab. Pandeglang

No Telpon : 081213531118
Email : fanzarizky.cv@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh :

Sekretariat Daerah

Nomor: 001/DOK/BRG/POKMIL.1/UKPBJ/OKUS/2024 Tanggal : 5 April 2024

DIPA/DPA APBDP Dinas BAGIAN UMUM SEKRETARIAT DAERAH KAB. OKU SELATAN Tahun Anggaran 2024

Maka dengan ini kami berminat dan siap untuk mengikuti semua proses pelelangan pada Kegiatan :

NO PAKET PEKERJAAN NILAI HPS (Rp)

1 Penyediaan Bahan Logistik Kantor Rp. 1.116.645.000,00

Pada : Sekretariat Daerah

Demikian pernyataan minat ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pandeglang, 18 April 2024

CV. FANZA RIZKY

GUSFIKA ANINDITA
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUSFIKA ANINDITA

Jabatan : Direktris
Nama Perusahaan : CV. FANZA RIZKY
Alamat Kantor : Kp. Cipacung 1 RT. 02 RW. 05 Kel. Saruni Kec. Majasari Kab. Pandeglang

No Telpon : 081213531118
Email : fanzarizky.cv@gmail.com

Dalam rangka mengikuti pelelangan pada pekerjaan ;

Penyediaan Bahan Logistik Kantor

Pada : Sekretariat Daerah

Periode : DIPA/DPA APBDP Dinas BAGIAN UMUM SEKRETARIAT DAERAH KAB. OKU SELATAN
Tahun Anggaran 2024
Dengan ini kami menyatakan bahwa :
a. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
b. badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
c. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi daftar hitam lain;
d. keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan pertentangan kepentingan;
e. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
f. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Kementerian / Lembaga / Perangkat Daerah atau pimpinan dan
pengurus badan usaha sebagai pegawai Kementerian / Lembaga / Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar
tanggungan Negara;
g. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan; dan
h. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika dikemudian hari
ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka direktur utama/pimpinan
perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pandeglang, 18 April 2024

CV. FANZA RIZKY

GUSFIKA ANINDITA
Direktris
 SURAT PERNYATAAN
DIREKTUR DAN MANAJEMEN/SEMUA PENGURUS DAN BADAN USAHANYA
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUSFIKA ANINDITA

Jabatan : Direktris
Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. FANZA RIZKY
Alamat - Perusahaan : Kp. Cipacung 1 RT. 02 RW. 05 Kel. Saruni Kec. Majasari Kab. Pandeglang

No Telpon : 081213531118
Email : fanzarizky.cv@gmail.com

Dalam rangka mengikuti Pelelangan pada Pekerjaan :

Penyediaan Bahan Logistik Kantor
Pada : Sekretariat Daerah
Periode : DIPA/DPA APBDP Dinas BAGIAN UMUM SEKRETARIAT DAERAH KAB. OKU SELATAN
Tahun Anggaran 2024
Dengan ini kami menyatakan :

1. Perusahaan kami dan manajemennya/Personil/Tenaga Teknik/Pengurus semua tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
sedang menjalani sanksi pidana, tidak masuk daftar hitam dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya;

2. Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia dicoret dan digugurkan dalam proses evaluasi penawaran, dikenakan
sanksi administrasi Sesuai Ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pandeglang, 18 April 2024

CV. FANZA RIZKY

GUSFIKA ANINDITA
Direktris
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUSFIKA ANINDITA

Jabatan : Direktris
Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. FANZA RIZKY
Alamat - Kantor :
Kp. Cipacung 1 RT. 02 RW. 05 Kel. Saruni Kec. Majasari Kab. Pandeglang
No Telpon : 081213531118
Email : fanzarizky.cv@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. FANZA RIZKY berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan Notaris
SYAHRUDDIN, SH. No. 67 Tanggal 12 Juli 2019 ; dengan nomor pengesahan : AHU-0048958-AH.01.14 Tahun 2019 dan
Akte Perubahan Perusahaan Notaris SYAHRUDDIN, SH. No. 05 Tanggal 05 Desember 2023 dengan Nomor
Pengesahan : AHU-0001439-AH.01.16 Tahun 2024
2. Saya bukan sebagai Pegawai PNS/Anggota DPRD/DPR/BUMD/BUMN ;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak
langsung dalam proses pengadaan ini ;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan ;
6. Salah satu dan / atau semua pengurus /Personil badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam Sebagaimana
dimaksud ;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. FANZA RIZKY

2. Status : X Pusat Cabang

3. a. Alamat Perusahaan : Kp. Cipacung 1 RT. 02 RW. 05 Kel. Saruni Kec. Majasari Kab. Pandeglang

No. Telepon : 081213531118

No. Fax. : -
E-Mail : fanzarizky.cv@gmail.com

b. Alamat Kantor :
Kp. Cipacung 1 RT. 02 RW. 05 Kel. Saruni Kec. Majasari Kab. Pandeglang
No. Telepon : 081213531118
No. Fax. : -
E-Mail : fanzarizky.cv@gmail.com

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor : 67
b. Tanggal : 12-Juli-2019
c. Nama Notaris : Syahruddin, SH
d. Pendaftaran Kumham : AHU-0048958-AH.01.14 Tahun 2019

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor : 08
b. Tanggal : 05-Des-2023
c. Nama Notaris : Syahruddin, SH
d. Pendaftaran Kumham : AHU-0001439-AH.01.16 Tahun 2024

C. Pengurus Badan Usaha

NO. NAMA NO. IDENTITAS JABATAN DALAM BADAN USAHA

1 GUSFIKA ANINDITA 3601345708890003 Direktris

2 AAT TUAYATI 3601344808600001 Komanditer

D. Izin Usaha

Ijin Usaha Perdagangan (SKDU)

Nomor : 470/51.1004/X/2019
Tanggal : 02 Juli 2019
Masa Berlaku : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Ijin Usaha : KEL. SARUNI KEC. MAJASARI KAB.PANDEGLANG
E. Izin Lainnya
Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
Nomor : 9120408940751
Tanggal : 05 September 2019
Masa Berlaku IUP : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Ijin Usaha : OSS

Tanda Daftar Perusahaan (NIB)

Nomor : 9120408940751
Tanggal : 05 September 2019
Masa Berlaku TDP : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Ijin Usaha : OSS

F. Data Keuangan

1. Susunan Pengurus Pemilik Saham/Modal

NO. NAMA NO. IDENTITAS ALAMAT PERSENTASE

Kp. Cipacung 1 RT. 02 RW. 05 Kel. Saruni Kec. Majasari Kab.

1 GUSFIKA ANINDITA 3601345708890003 80%
Pandeglang

Kp. Cipacung 1 RT. 02 RW. 05 Kel. Saruni Kec. Majasari Kab.

2 AAT TUAYATI 3601344808600001 20%
Pandeglang

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 92.220.356.7-419.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahunan
> Tahun : - 2021
> Nomor : - 43567306505222906100
> Tanggal : - 06-Mar-2022
c. Bukti Laporan Pajak Bulanan
c. Bukti Laporan Pajak Tahunan
> Tahun : - 2022
> Nomor : - 62567206511232912121
> Tanggal : - 12-Feb-2023
 DAFTAR PERSONIL INTI / TENAGA TEKNIS
Penyediaan Bahan Logistik Kantor

G1. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]

NO. NAMA TGL / BLN / THN TINGKAT JABATAN DALAM PENGALAMAN PROFESI / TAHUN
LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN KERJA (TAHUN) KEAHLIAN / IJAZAH

1 Lili Budiana 04/04/1958 SMK/Sederajat Driver 15 Tahun Driver 1981

2 Edi Mulyono 27/09/1988 SMK/Sederajat Pengantar Barang 3 Tahun Pengantar Barang 2006

3 OMI 02 November 1986 SMK Pengantar Barang 3 Tahun Pengantar Barang 2006

4 SUHAEMI 7/18/1993 SMK/Sederajat Pengantar Barang 3 Tahun Pengantar Barang 2013

 Jabatan
Tgl/Bulan/ Tingkat Pengalaman Profesi/ Tahun Sertifikat/
No Nama Dalam
Tahun Lahir Pendidikan Kerja (Tahun) Keahlian Ijazah
Perusahaan

1 2 3 4 5 6 7 8
Tenaga Ahli
No. Seri Ijazah :
Tenaga Ahli 1020317
Mevtia Fachrina, A.Md 19-12-1987 D III Designer 13 Bidang Tata Yayasan Pendidikan
Busana Wanita Indonesia
ISWI

Septy Hapsari 07-09-1997 SMK Tata Busana 10 Tata Busana DN-02 Mk 0037009

Yuda 08-10-1992 SMK Tim Produksi 12 Penjahit

Abdul Halim 26-04-1983 Tim Produksi 5 Driver

SMA

Irdhan Dwiseptiana 28-09-1982 Tim Produksi 5 Pengepak

SMA
Edi Mulyono 20-02-1988 SMA Tim Produksi 5 Administrasi

Wendi Wijaya 14-Dec-1986 SMK Tim Produksi 4 Penjahit

Fevri Firdaus 05-Jan-1990 SMA Tim Produksi 8 Penjahit

Sukendi Dede Wiandi 06-Mar-1994 SMA Tim Produksi 7 Penjahit

Nurjaman 09-Jan-1986 SMK Tim Produksi 8 Penjahit

Yuyu Baehaki 29-Jul-1982 SMK Tim Produksi 5 Penjahit

Agus Sandhy Maulana 02-Jan-1990 SMK Tim Produksi 8 Penjahit

Aldian hendy Janitra 19-Jun-1994 SMA Tim Produksi 7 Penjahit

 DAFTAR PERALATAN PROYEK

Jenis Fasilitas/ Tahun

Jumlah Kondisi Lokasi Bukti
Peralatan/ Kapasitas Merk dan Type Pembuat
No. (Unit) (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan an
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hardware Pengolah Data
AMD Phenom II X4 945 Processor
3.40GHz,Windows 7 -32bit, System Gigabyte
GA-880GM-UD2H, VGA NVIDIA GeForce GTX
1 PC Workstation 4 2014 100 Pandeglang Hak Milik
9800GT, DDR3 RDIMM Memory 4 GB ,Monitor
LG 18”, Keyboard Mouse Standart

AMD Phenom II X4 945 Processor

3.40GHz,Windows 7 -32bit, System Gigabyte
M52LT-D3P, VGA NVIDIA GeForce 210, DDR3
1 2012 100 Pandeglang Hak Milik
RDIMM Memory 4 GB ,Monitor philips 18”,
Keyboard Mouse Standart

ASUS A456UF-WX034T/i5-
6200U/4GB/1TB/14”/DVDRW/WEB/BT/WIN
2 Laptop 1 2014 100 Pandeglang Hak Milik
10HOME/AMD RADEON
S/N : FCNOCX01X058494 ( White )
ASUS X450CC-WX284D/i3-
6200U/4GB/1TB/14”/DVDRW/WEB/BT/WIN
1 2014 100 Pandeglang Hak Milik
764 bit/NVIDIA GEFORCE740M
S/N : E1NOCX45077932 ( Black )
ASUS X451LB-WX076D/WX077D/i5-
2 6200U/4GB/1TB/14”/DVDRW/WEB/BT/WIN 2014 100 Pandeglang Hak Milik
764 bit/NVIDIA GEFORCE740M
 S/N : DBNOCX939146488 ( Black )/
E3NOCX24618111B ( Black )

Peralatan Survei Lapangan

GPS ( Total
3 Station & 3 Spectra Epoch Total Station 2014 100 Pandeglang Hak Milik
Handheld )
GPS Garmin 64SC
1 2017 100 Pandeglang Hak Milik
S/n : 574000232

GPS Garmin 62S

2 2015 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 21F480303 / 21F480313

GPS Garmin 62S

1 2015 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 21F480363

GPS Garmin 62S

2 2014 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 21F230214/21F230195

4 Kamera Digital 1 Canon Powershoot D30 S/N : 21928051000401 2017 100 Pandeglang Hak Milik

Fujifilm Fine Pix XP90

4 S/N : 6SN01090, 6TM00866, 6SP011101, 6 2017 100 Pandeglang Hak Milik
UL01275
Nikon Coolpix AW110
2 2015 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 71107566 ( Black )/73111915 (Orange)
Canon Powershot D30
2 S/N : 21928051000411 / 21928051000460 2015 100 Pandeglang Hak Milik
(Blue)
 5 Audio Recorder 4 Sonny ICD PX312 (s/n: 2451701,702,703,705) 2013 100 Pandeglang Hak Milik

6 Kompas 5 Eiger 2011 100 Pandeglang Hak Milik

7 Kompas Digital 5 Brunton NOMAD 2017 100 Pandeglang Hak Milik

8 Pita Ukur 10 Buterfly 2012 100 Pandeglang Hak Milik

Distometer X310
9 Distometer 2 2017 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 1362463681, 1362300164

10 Sigmat 10 Krisbow 2016 100 Pandeglang Hak Milik

Peralatan Pencetakan dan Dokumentasi

11 Plotter A0 1 HP T79 2013 100 Pandeglang Hak Milik

Mesin
12 1 Canon 2014 100 Pandeglang Hak Milik
Photocopy

Brother MFC-J590DW (s/n:

13 Printer A3 1 2014 100 Pandeglang Hak Milik
E78445M3F482862)

HP Laserjet CP1025
14 Printer A4 1 2016 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 100614-011
 2 Epson L 360 2017 100 Pandeglang Hak Milik

15 Scanner A4 1 Canon Lide 120 (s/n:KKDK76920) 2016 100 Pandeglang Hak Milik

2 Epson L 360 2017 100 Pandeglang Hak Milik

16 Infocus 2 BenQ 2017 100 Pandeglang Hak Milik

Hardidsk
17 1 Seagate Expansion 1TB (s/n:NA876XRS) 2016 100 Pandeglang Hak Milik
Eksternal

Surat
18 Pick Up 1 1,53 m3 Suzuki 2019 100 Pandeglang Perjanjian
Sewa

19 Mobil Box 1 2 Ton Mitusbishi L300 2020 100 serang Hak Milik

Surat
20 Dump Truck 1 8 m3 Mitsubishi 2018 100 Pandeglang Perjanjian
Sewa
 Jenis Fasilitas/ Tahun
Jumlah Kondisi Lokasi Bukti
Peralatan/ Kapasitas Merk dan Type Pembuat
No. (Unit) (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan an
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hardware Pengolah Data

1 MOBIL PICK UP 1 1.5 M3 DAIHATSU 2014 100 Pandeglang Sewa

2 Mobil Box 1 2 Ton Mitusbishi L300 2020 100 Pandeglang Sewa

Kp. Pasir
Leutik No. 28
004/003
3 2 2 Yamata 2018 100 Sewa
Mesin Obras Padasuka,
Cimenyan -
Kab. Bandung
Kp. Pasir
Leutik No. 28
004/003
4 Mesin Jahit 10 10 2018 100 Sewa
Typical & Baterflay Padasuka,
Cimenyan -
Kab. Bandung
Kp. Pasir
Leutik No. 28
Mesin Pembolong
5 2 2 Baoyu 2020 100 004/003 Sewa
Kancing
Padasuka,
Cimenyan -
 Kab. Bandung

Kp. Pasir
Leutik No. 28
004/003
6 Mesin Pemasang Kancing 1 1 SIMARU SM 373 2020 100 Sewa
Padasuka,
Cimenyan -
Kab. Bandung
Kp. Pasir
Leutik No. 28
004/003
7 Mesin Bordir 1 1 MESIN BORDIR MANUAL LZ 271 2018 100 Sewa
Padasuka,
Cimenyan -
Kab. Bandung
Kp. Pasir
Leutik No. 28
004/003
8 Mesin Pemotong Kain 1 KM JUNIOR/KM-JNR 2020 100 Sewa
Padasuka,
Cimenyan -
Kab. Bandung
 I. Data Pengalaman Perusahaan
(Dalam Kurun Waktu 3 Tahun Terakhir)
PEMBERI TUGAS / KONTRAK TANGGAL SELESAI
PEJABAT PEMBUAT PEKERJAAN
NAMA PAKET KELOMPOK RINGKASAN LINGKUP KOMITMEN STATUS BERDASARKAN
NOMOR / TANGGAL
LOKASI ALAMAT / NO. NOMOR /
NO. PEKERJAAN GRUP & DIVISI PEKERJAAN NAMA NILAI PENYEDIA KONTRAK BERITA ACARA SERAH
TELEPON TANGGAL
TERIMA

RUMAH SAKIT
UMUM PUSAT
KN.02.01/XVII.7. KN.02.01/XVII.7.1/1061/
KBLI G4649 / DR Jalan Jenderal Sudirman Tanggal 20-04-
Pengadaan Kertas 1/1793/2022 2022 Tanggal 11-06-
Pengadaan Kertas Label dan MOHAMMAD Eddy Faisal Ritonga, Km.3,5 Palembang 2022
1 Label dan Transerf KBLI G46491 / S.Kom Tanggal 20-04- Rp. 624.768.606 PELAKSANA 2022
Transerf Termal Ribbon HOESIN 30126
Termal Ribbon KBLI G 46414 2022
PALEMBANG

Pengadaan Survey Kit

Pengadaan Survey Kit
Kegiatan Serosurvei
Kegiatan Serosurvei
Antibodi Covid-19 Tanggal 18-Juli-
KBLI G4649 / Antibodi Covid-19 Berbasis Jl. Percetakan Negara KN.01.03/III.8/128
Berbasis Komunitas di
Komunitas di 34 Provinsi Kementerian Aris Hadi Indiarto, No. 23 81/2022 Tanggal 2022 s/d 01- KN.01.03/III.8/13828/20
34 Provinsi Pusat KBLI G46491 / Rp 281,436,363 PELAKSANA 22
Pusat Kebijakan Sistem Kesehatan RI M.Sc Jakarta Pusat - Jakarta 18 Juli Agustus-
2 Kebijakan Sistem KBLI G 46414 Tanggal 05 Agustus 2022
Ketahanan Kesehatan dan Pusat (Kota) 2022 2022
Ketahanan Kesehatan
Sumber Daya Kesehatan TA
dan Sumber Daya
2022
Kesehatan TA 2022

08.VIII/UN14.8/PL
JLN RAYA KAMPUS Tanggal 03-
Paket Belanja Barang /SPK/NONKONS/2
KBLI G4649 / Paket Belanja Barang Nov- 08.VIII/UN14.8/PL/BAST
Pesediaan ATK dan UNIVERSITAS UNUD JIMBARAN 021 TGL 03-Nov-
KBLI G46491 / Pesediaan ATK dan Bahan Lie Jasa 2021 s/d 14- /NONKONS/2021
2021 dan Rp 884,258,843 PELAKSANA
3 Bahan Habis Pakai Lainya KBLI G 4642 Habis Pakai Lainya (KP)
UDAYANA BADUNG BALI 80361 ,
Dec-
(KP) Kab. Badung (Kab.) , Bali Addemdum TGL 14-12-
08.VIII/UN14.8/PL 2021 2021
/SPK/NONKONS/
2021 TGL
02-12-2021
Jl. Cicendo No. 4 KN.01.01/9/34 Tanggal '13 TERMIN I
Pengadaan Barang KBLI G4649 / Pengadaan Barang Rumah RUMAH SAKIT 'KN.01.01/9/4304/2021
Yudhiyanti Hernani, Bandung - Bandung 23/2021 April
Rumah Tangga Tahun KBLI G46491 / Tangga Tahun Anggaran MATA CICENDO Rp 361,552,400 PELAKSANA TERMIN II
4 ST., MKM (Kota) , Kab. Bandung 13 April 2021 s/d 29
Anggaran 2021 KBLI G 46499 2021 BANDUNG
(Kota) , Jawa Barat 2021 Oktober 2021 'KN.01.01/9/10144/202
1

RUMAH SAKIT
Jl. Let Jen S.Parman
KBLI G4649 / ANAK DAN BLU.PL.00.UMUM
Alat Rumah Tangga (ART) Alat Rumah Tangga (ART) Dr. drg. Viviyanti Kav.87 SLipi - Jakarta Tanggal BA/BLU/06/VII/21/0197
KBLI G46491 / BUNDA .21.011 Tanggal Rp 295,059,559 PELAKSANA
5 Tahun 2021 Tahun 2021 Azwar, MARS Barat - Jakarta Barat 20-04-2021 TANGGAL : 12/07/2021
KBLI G 46499 HARAPAN 20-04-2021
(Kota)
KITA
 RSUP dr
Soeradji
Tirtonegoro,
Pengadaan Kebutuhan Pengadaan Kebutuhan Jln KRT dr. RSUP dr Soeradji
Rumah Tangga Berupa KBLI G4649 / Rumah Tangga Berupa Soeradji Tirtonegoro, Jln KRT dr. KN.01.03/VIII.1.B Tanggl TERMIN I
DR.JULI
Soeradji Tirtonegoro LU/892/2021 09/02/2021 'KN.01.03/VIII.1.BLU/29
Kebutuhan Mika Bento KBLI G46491 / Kebutuhan Mika Bento Dll Tirtonegoro PURNOMO,SP.P.,M Rp. 245.061.300,00 PELAKSANA
6 Nomor 1 Klaten - Klaten dan 34/2021
Dll (Kebutuhan Pandemi KBLI G 46499 (Kebutuhan Pandemi Covid Nomor 1 Klaten PH 15-Jan-21
(Kab.) , Kab. Klaten 09/06/2021 TERMIN II 'KN.01.03/VIII.
Covid 19) 19) - Klaten (Kab.) , (Kab.) , Jawa Tengah BLU/9614/2021
Kab. Klaten
(Kab.) , Jawa
Tengah

Duwetsari,
Pengadaan Peralatan
Pengadaan Peralatan Alat Pakembinangun, Pakem,
Alat Kebersihan Balai KBLI G4649 / ENDANG
Kebersihan Balai Pelayanan Sleman, DIY, Kasongan, 027/0003
Pelayanan Sosial Tresna KBLI G46491 / Dinas Sosial DIY PATMINTARSIH, Rp 335,452,194 PELAKSANA 01-Feb-2021 027/00181
7 Sosial Tresna Werdha Bangunjiwo, Kasihan, 02-Jan-2021
Werdha (BPSTW) KBLI G 46499 SH, M.Si
(BPSTW) Yogyakarta Bantul, DIY , Kab. Sleman
Yogyakarta
(Kab.) , DI Yogyakarta

Pengadaan Peralatan
KBLI G4649 / Pengadaan Peralatan Jl. Bathin Alam, 1626/PL31.23/
Pembelajaaran Politeknik
8 KBLI G46491 / Pembelajaaran (Politeknik SELAMAT Sungaialam, Bengkalis - LL/2022 Rp. 267.546.741 PELAKSANA 08-Agust-2022 05-Okt-2022
(Politeknik Negeri Negeri Bengkalis
KBLI G 46499 Negeri Bengkalis) Riau 08-Agust-2022
Bengkalis)

Jl. Cicendo No. 4

Pengadaan Barang KBLI G4649 / Pengadaan Barang Rumah RUMAH SAKIT KN.01.01/9/30 TERMIN I
HARTONO, SKM., M Bandung - Bandung 01-Maret-2022
9 Rumah Tangga Tahun KBLI G46491 / Tangga Tahun Anggaran MATA CICENDO 86/2022 Rp. 355.997.258 PELAKSANA 'KN.01.01/9/4958/2022
Kes (Kota) , Kab. Bandung 01 Maret 2021
Anggaran 2022 KBLI G 46499 2021 BANDUNG 08-April-2022
(Kota) , Jawa Barat

KBLI G4649 / Kemenag Jl. Letda Tantular Civic 152/PPK.087/2

Pengadaan Bantuan Pengadaan Bantuan Busana DRS. IDA BAGUS
10 KBLI G46491 / Wilayah Provinsi Centre Yang Batu 020 Rp. 209.421.000 PELAKSANA 24 Juli 2020 21 September 2020
Busana Rohaniwan Rohaniwan MASTIKA, M.FIL.H
KBLI G 46499 Bali Denpasar 80234 24 Juli 2020

Pengadaan PDH – PHL KBLI G46100 SEKRETARIAT

Pengadaan PDH/PHL DIREKTORAT Jl. Hang Jebat 3 - Jakarta KN.01.04/F.IV.
Penugasa Khusus KBLI G4641 Drg. Angger Rina
11 Penugasan Khusus Tenaga JENDERAL Selatan (Kota) , Kab. 4/3792/2022 Rp. 1.570.988.550,00 PELAKSANA 26-Sep-2022 06-Dec-2022
Tenaga Kesehatan KBLI G46412 Widowati, MKM
Kesehatan TENAGA Jakarta Selatan 26-Sep-2022
Tahun 2022 KBLI G46414 KESEHATAN
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

PEMBERI TUGAS / PROGRES

KONTRAK
NAMA PAKET SUB BIDANG RINGKASAN LINGKUP PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN TERAKHIR
NO. LOKASI
PEKERJAAN PEKERJAAN PEKERJAAN ALAMAT / NOMOR / KONTRAK PRESTASI
NAMA NILAI
NO. TELEPON TANGGAL (%) (%)

1.

Pengadaan PDH/PHL Jl. Hang Jebat 3 - Jakarta KN.01.04/F.IV.4/379

Pengadaan PDH/PHL Penugasan Kementerian drg. Angger Rina
Penugasan Khusus Pengadaan Barang Selatan (Kota) , Kab. Jakarta 2/2022 Tanggal Rp. 1.570.988.550,00 98% 98%
Khusus Tenaga Kesehatan Kesehatan Widowati, MKM
Tenaga Kesehatan Selatan (Kota) , DKI Jakarta 26-09-2022

2.
RUMAH SAKIT
Pengadaan Kertas UMUM PUSAT DR KN.02.01/XVII.7.1/1
Pengadaan Kertas Label dan Eddy Faisal Jalan Jenderal Sudirman
Label dan Transerf Pengadaan Barang MOHAMMAD 793/2022 Tanggal Rp. 624.768.606 50% 50%
Transerf Termal Ribbon Ritonga, S.Kom Km.3,5 Palembang 30126
Termal Ribbon HOESIN 20-04-2022
PALEMBANG
 DATA SISA KEMAMPUAN MENANGANI PAKET
(SKP)

A. Perhitungan Sisa Kemampuan Menangani Paket (SKP)

SKP = KP - Jumlah Paket Yang Sedang Dikerjakan

Keterangan :
KP : Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan
KP : 5 Untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil
N : Jumlah Paket Pekerjaan Terbanyak Yang Dapat Ditangani Pada Saat Yang Bersamaan Selama Kurun

SKP = 5 Paket - 0 Paket

= 5 Paket

B. Perhitungan Nilai Kemampuan Dasar (NKD)

N KD = 3 x NPT

Keterangan :
NPT : Nilai Pengalaman Tertinggi Sub Bidang Pekerjaan Yang Sesuai Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Nama Pekerjaan :
Paket Belanja Barang Pesediaan ATK dan Bahan Habis Pakai Lainya (KP)
No. / Tanggal Kontrak : 03-Nov-2021
29 - Okt - 2021
Nilai Kontrak : Rp 959,256,293.05
Pengguna Jasa : UNIVERSITAS UDAYANA

NKD = 3 x Rp 959,256,293.05
= Rp 2,877,768,879.15
L. Modal Kerja

Terakhir *) (Terlampir) :

Nomor : 002/Neraca/CV.FR/XII/2021
Tanggal : 31 Desember 2021
Nama Audit :
Nilai : 181,806,499.00
Terbilang : (Seratus Delapan Puluh Satu Juta Delapan Ratus Enam Ribu Empat Ratus Sembilan Puluh
Sembilan Rupiah)

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemukan adanya data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan / atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pandeglang, 18 April 2024

CV. FANZA RIZKY

GUSFIKA ANINDITA
Direktris
 NERACA KEUANGAN
Pertanggal 31 Desember 2021
002/Neraca/CV.FR/XII/2021
CV. FANZA RIZKY

AKTIVA PASIVA

I a. Aktiva Lancar IV Utang Jangka Pendek

Aktiva Lancar Rp - Hutang Dagang Rp. -
Kas dan setara kas Rp. 100,000,000 Hutang Pajak Rp. 32,263,421 -
Bank Rp. 40,091,999 Hutang Usaha Rp. (19,039,974) -
Piutang *) Rp. 35,527,000 Rp 13,223,447
Persediaan Barang Rp. -
Pekerjaan Dalam Proses Rp - V Utang Jangka Panjang (e) Rp -
Jumlah (a) Rp. 175,618,999
II b. Aktiva Tetap VI Kekayaan Bersih(a+b+c)-(d+e) Rp 168,583,052
Peralatan Dan Mesin Rp. 8,250,000
Inventaris Rp. -
Gedung-gedung Rp. -
Persediaan Barang Rp. (2,062,500)
Akumulasi Penyusutan Rp.
Jumlah (b) Rp. 6,187,500

III Aktiva Lainnya ( c ) Rp. -

Rp. 181,806,499 Rp. 181,806,499

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) Rp -

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) Rp -
Jumlah Rp -
 STRUKTUR ORGANISASI PROYEK
Penyediaan Bahan Logistik Kantor

CV. FANZA RIZKY

KOMENDITER

CV. FANZA RIZKY

DIREKTUR

PETUGAS K3 ADMINISTRASI
Edi Mulyono SAMSUL HUDA

PEKERJA

Pandeglang, 18 April 2024

CV. FANZA RIZKY

GUSFIKA ANINDITA
Direktris
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUSFIKA ANINDITA

Jabatan : Direktris
Nama Perusahaan : CV. FANZA RIZKY
Alamat Kantor : Kp. Cipacung 1 RT. 02 RW. 05 Kel. Saruni Kec. Majasari Kab. Pandeglang

No Telpon : 081213531118
Email : fanzarizky.cv@gmail.com

Dalam rangka mengikuti pelelangan pada pekerjaan ;

Penyediaan Bahan Logistik Kantor

Pada : Sekretariat Daerah

Periode : DIPA/DPA APBDP Dinas BAGIAN UMUM SEKRETARIAT DAERAH KAB. OKU SELATAN
Tahun Anggaran 2024

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

1) Kesanggupan menjamin keaslian dan kesesuaian barang sesuai spesifikasi yang diminta.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pandeglang, 18 April 2024

CV. FANZA RIZKY

GUSFIKA ANINDITA
Direktris