SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SANDRI
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
: CV. QIARA
dan atas nama
Alamat : BLOK JUMAT RT. 001 RW. 004 DESA TEGALSARI KECAMATAN MAJA KABUPATEN
MAJALENGKA
Telepon/Fax : -
Email : cv.qiara@gmail.com
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Saya tidak sedang menjalani proses hukum baik pidana maupun perdata dan atau tidak dalam
pengawasan pengadilan;
2. Saya dan Pengurus serta Perusahaan tidak sedang menjalani sanksi dimasukan dalam daftar hitam pada
suatu instansi Pemerintah manapun;
4. Saya benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS)/TNI/Polri dan saya bekerja penuh pada perusahaan;
5. Perusahaan saya mampu menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil untuk melaksanakan
pekerjaan;
6. Seluruh Dokumen yang disampaikan kami isi dengan data/informasi yang benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah kami sampaikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan ke dalam daftar hitam perusahaan dalam
jangka waktu selama 2 (Dua) tahun sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Surat Pernyataan ini kami buat sebagai sebagai salah satu syarat kelengkapan Administrasi pada Pekerjaan
Pengadaan Mesin Dapog ( Lelang Ulang ) pada KEMENTRIAN PERTANIAN KABUPATEN SUBANG.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab.
Majalengka, 04 JULI 2017
CV. QIARA

SANDRI
Direktur