SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RICO PRADICA LUKMANA
Selaku Direktur CV. ASRI KARYA
Alamat : DESA HENDROSARI RT. 002 RW. 004 MENGANTI, GRESIK
No. Telp/HP : 081335003657
No. Rekening : 0651005434
Telah mengetahui adanya pengajuan Bank Garansi :
 Jaminan (Jenis Bank Garansi) : PELAKSANAAN
 Pekerjaan : Rehabilitasi Ruang Kelas SDN Sumberagung Desa
Sumberagung Kecamatan Kepohbaru
 Nilai Bank Garansi : Rp. 18.836.501,78
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami bersedia untuk membayar sejumlah nilai yang diklaimkan oleh pihak penerima
jaminan (Pejabat Pembuat Komitmen), apabila terjadi wanprestasi/cidera janji.
2. Untuk Pekerjaan/Proyek tersebut di atas adalah benar-benar dikerjakan oleh saya sendiri
selaku Direktur CV. ASRI KARYA dan tidak melimpahkan pekerjaan kepada pihak lain serta
bertanggung jawab penuh atas penyelesaian proyek.
3. Semua pembayaran atas Kontrak Pekerjaan/Proyek tersebut di atas akan dibayarkan
melalui rekening Bank Jatim Cabang HR. Muhammad Surabaya atas nama CV. ASRI KARYA
dengan no. rek 0651005434
4. Kami tidak sedang mengajukan atau tidak sedang menikmati fasilitas kredit di bank
manapun atas Pekerjaan atau Proyek tersebut.

5. Akta no 13 Tanggal 21 September 2018 oleh Notaris Zayrul, SH., M.Kn. adalah Akte
Pendirian Persekutuan Komanditer CV. ASRI KARYA

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sebagai akibat yang timbul atas surat pernyataan ini menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya dengan
membebaskan PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang HR. Muhammad Surabaya dari segala
akibat tuntutan atau gugatan hukum yang timbul dari Penerbitan Bank Garansi atas pekerjaan tersebut.

Gresik, 09 Maret 2020

CV. ASRI KARYA

Materai 6000

RICO PRADICA LUKMANA

Direktur