Serang, 30 April 2021

Kepada Yth.
Nomor : 001/057/Perm.PG/IV/2021 PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat Dan Banten, Tbk.
Lampiran :- Kantor Cabang Khusus Banten
Perihal : Permohonan penerbitan di
Garansi Bank Pemeliharaan Tempat

Dengan ini Saya bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku pihak yang berwenang mewakili CV. PUTRA
KARYA PRIBUMI dari CV. PUTRA KARYA PRIBUMI, mengajukan permohonan penerbitan “bjb Garansi Bank”
dengan data sebagai berikut :

REKENING : 0113960841001

NAMA PEMOHON : SUPRONI

Landasan penerbitan Garansi Bank

o Surat Perjanjian Kontrak
Nomor : B.101/LPSPL.2/PPK/III/2021
Tanggal : 15 Maret 2021
Perihal : pekerjaan Peningkatan Kualitas Gedung Kantor Pelayanan Hiu/ Pari/ Karang Hias T. A. 2021

DATA GARANSI BANK

Nama Bouwheer : CV. PUTRA KARYA PRIBUMI

Alamat Bouwheer : Jl. Syeh Nawawi Al-Bantani (KP3B) Rt. 007/003, Kota Serang.
Nama Pekerjaan/proyek (Diisi Sesuai : Peningkatan Kualitas Gedung Kantor Pelayanan Hiu/ Pari/
Dengan Dokumen) Karang Hias T. A. 202
Nilai Proyek yang dilaksanakan : 138.234.000
(Seratus Tiga Puluh Delapan Juta Dua Ratus Tiga Puluh Empat
Ribu Rupiah)
Jenis Garansi Bank : Pemeliharaan
Nilai Garansi Bank : 6.911.700
Jangka Waktu Garansi Bank : 180 Hari Kalender
Tanggal Mulai : 30 April 2021
Tanggal Akhir : 30 Oktober 2021

Format Garansi Bank*)

□ Format Standar Bank
AGUNAN *)
 Cash Collateral, berupa *) :
□ Marginal Deposit : sebesar 6.911.700
(Enam Juta Sembilan Ratus Sebelas Ribu Tujuh Ratus Rupiah)
□ Deposito / Giro / Tabungan : 138.234.000
(Seratus Tiga Puluh Delapan Juta Dua Ratus Tiga Puluh Empat Ribu
Rupiah)

 Rekening sumber pendebetan

Marginal Deposit
□ Tabungan Nomor rekening : 0113960841001
Atas nama : PUTRA KARYA PRIBUMI CV
PENGEMBALIAN CASH COLLATERAL (berupa Marginal Deposit)
Rekening pencairan Marginal Deposit << dicairkan kepada rekening atas nama Terjamin>>

□ Tabungan : Nomor rekening : 0113960841001

Atas nama : PUTRA KARYA PRIBUMI CV

Sehubungan dengan data/informasi tersebut di atas, dengan ini Saya (selaku Pemohon) menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Saya memberikan persetujuan dan Kuasa kepada Bank untuk memperoleh referensi dan informasi tambahan dari sumber
manapun dan dengan cara-cara yang dianggap layak oleh Bank mengenai namun tidak terbatas kepada jenis
pekerjaan/proyek yang akan dilaksanakan.
2. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang
bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
3. Bank berhak untuk menolak permohonan Saya dengan tanpa adanya kewajiban untuk menunjukan atau
menginformasikan alasan penolakan tersebut.
4. Apabila permohonan Saya disetujui oleh Bank, maka :
a. Saya tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-syarat yang ditetapkan oleh Bank.
b. Saya tunduk dan terikat pada klausul-klausul yang tercantum dalam Perjanjian Garansi Bank serta dokumen lainnya
yang terkait dengan penerbitan Garansi Bank serta setiap perubahannya (bila ada).
c. Dalam hal Garansi Bank jatuh tempo (tanpa adanya Klaim dari Bouwheer) maka Saya setuju bahwa jaminan Cash
Collateral Garansi Bank dikembalikan kepada rekening sebagaimana tertera diatas.
d. Dalam hal timbul Klaim dari Bouwheer, maka Saya memberikan Kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada Bank
tanpa pengecualian dan tanpa perlu dibuktikan kejadian wanprestasi yang disebutkan oleh Bouwheer, untuk
membayarkan Klaim kepada Bouwheer sesuai dengan nilai Klaim yang diajukan dan setinggi-tingginya sebesar nilai
Garansi Bank.
e. Saya memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali untuk melakukan pendebetan dan/atau pemblokiran
rekening atau rekening-rekening atas nama Saya/PT/CV/Firma/Koperasi atau institusi yang Saya wakili untuk
keperluan pembebanan biaya atau biaya-biaya transaksi Garansi Bank serta untuk keperluan Garansi Bank.
5. Bahwa semua informasi dan pernyataan dalam formulir aplikasi ini telah Saya isi dengan lengkap dan berdasarkan
keadaan yang sebenar-benarnya, dalam hal kemudian ditemukan adanya sesuatu yang tidak benar maka Saya menjamin
akan menanggung sepenuhnya atas hal-hal serta kerugian yang timbul karenanya dan yang menimbulkan kerugian bagi
Bank.

Serang, 30 April 2021

CV. PUTRA KARYA PRIBUMI

SUPRONI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : SUPRONI
Alamat : Kp. Gowok Masjid Rt. 008/003 Desa Suka Jaya Kec. Curug Kota
Serang Jabatan : Direktur CV. PUTRA KARYA PRIBUMI

2. Nama : SARMAN
Alamat : Ling. Cigintung Rt 002/005 Desa Gelam Kec. Cipocok Jaya Kota
Serang Jabatan : Komanditer CV. PUTRA KARYA PRIBUMI

Dengan ini menyatakan :

1. Akta perusahaan no. 01/04/Januari/2021 tgl. 04 Januari 2021 yang dibuat dihadapan notaris SOPIATUN, S.H., M. Kn.
adalah merupakan akta terakhir perusahaan CV. PUTRA KARYA PRIBUMI
2. Fotocopy akta perusahaan dan perijinan usaha atas nama CV. PUTRA KARYA PRIBUMI yang diserahkan pada bank
bjb Cabang Serang, sesuai dengan aslinya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila atas pernyataan ini ternyata tidak benar, maka secara hukum
kami bertanggung jawab sepenuhnya dengan segala konsekwensinya serta tidak akan melibatkan dan menjadikan tanggungjawab
pihak bank bjb.

Serang, 30 April 2021

Matarai

SUPRONI - SARMAN .
Direktur Komanditer / Komisaris