SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Maya
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sakti No. 63, RT. 003, RW 011,
Kel. Ciputat, Kec. Ciputat, Kota Tangerang
Selatan. Prop. Banten.
NIK e-KTP : 3674046810530007.

Dengan ini menyatakan dan menjamin dengan sebenar-benarnya, bahwa :

1. Hingga tanggal surat ini dibuat, saya tidak terikat dalam suatu perkawinan yang sah
menurut ketentuan hukum manapun;
2. Saya telah mendapatkan fasilitas kredit dari PT. Bank Mega, Tbk dengan jaminan milik
saya berupa sebidang tanah dan bangunan sebagaimana ternyata dalam Sertifikat Hak
Milik Nomor 572/Pamulang atas nama Nyonya Hajjah Maya dan Sertifikat Hak Milik
Nomor 09202/Pamulang Barat atas nama Hajjah Maya, yang terletak di Jalan Raya Dr.
Setia Budi Nomor 6, Rukun Tetangga 005, Desa/Kelurahan Pamulang Barat,
Kecamatan Pamulang, Kabupaten/Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten.
3. Jika dikemudian hari pernyataan sebagaimana tersebut di atas ternyata tidak benar,
maka saya bersedia dituntut berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
dan dengan ini pula saya menyatakan membebaskan PT. Bank Mega Tbk. dari segala
tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun juga akibat dari pernyataan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 13 Mei 2020

Yang Membuat Pernyataan,

M A Y A
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Debitur : Maya

NIK : 3175042306590004
Alamat : Jl. Sakti No. 63, RT. 003, RW 011, Kel. Ciputat,
Kec. Ciputat, Kota Tangerang, Selatan. Prop. Banten.
Jenis Fasilitas : TL-1 (Restruktur)
TL-2 (Restruktur)
Outstanding : Rp. ………………………..
Rp. ………………………..
JW Fas. Awal : …………...........…..
JW Restrukturisasi : ……….. Tahun (……..… Bulan)
……….. Tahun (……..… Bulan)
JW Waktu Polis : …..................…

Sehubungan dengan restrukturisasi fasilitas pinjaman saya tersebut diatas, dengan ini saya
menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa jangka waktu fasilitas pinjaman saya setelah restrukturisasi akan berakhir pada
tanggal ……...............…. ;
2. Bahwa walaupun demikian, berkenaan dengan Polis Asuransi Jiwa Kredit (AJK)
nomor ………..............……….., tanggal …………...……., dan Polis Asuransi Kerugian
(AK) nomor ..............................., tanggal .................... (selanjutnya disebut “Polis”) tetap
dilanjutkan sampai dengan jatuh tempo Polis sesuai Jangka Waktu Polis.
3. Bahwa saya mengetahui dengan terjadinya perpanjangan tenggang waktu fasilitas
pinjaman setelah restrukturisasi, maka terdapat selisih jangka waktu pertanggungan
yang tercantum pada Polis dengan jangka waktu fasilitas pinjaman setelah proses
restrukturisasi yang mengakibatkan akan terdapat selisih besarnya uang
pertanggungan.
4. Bahwa walaupun terjadi perpanjangan jangka waktu fasilitas pinjaman, saya tidak
bersedia untuk memperbaharui Polis, sehingga resiko pertanggungan atas fasilitas
pinjaman hanya berlaku hingga Jangka Waktu Polis dan tidak mengcover resiko
pertanggungan pada tambahan Jangka Waktu Restrukturisasi.
5. Bahwa sehubungan dengan ketentuan angka 2 dan 3 di atas saya setuju apabila terjadi
resiko atas Polis dalam Jangka Waktu Fasilitas Awal, untuk kemudian ternyata jumlah
uang penggantian Polis oleh perusahaan asuransi tidak dapat mengcover seluruh
jumlah kewajiban pinjaman saya atau terjadi resiko pada diri saya/objek jaminan, maka
segala resiko atas fasilitas pinjaman dan kekurangan pembayaran kewajiban pinjaman
saya yang ada di Bank menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya atau ahli waris saya.
6. Bahwa apabila resiko atas Polis terjadi setelah berakhirnya Jangka Waktu Polis, maka
saya atau para ahli waris saya tidak akan menuntut atau mengajukan klaim uang
pertanggungan kepada perusahaan asuransi, dikarenakan klaim atas Polis sudah
 berada diluar tanggungan perusahaan asuransi, sehingga segala resiko dan atas
fasilitas pinjaman menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya atau ahli waris saya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun.

Jakarta, 13 Mei 2020

MAYA