Kepada Yth :

Bank Syariah Ngawi

Ngawi
Hal : Permohonan Pembiayaan Amanah Syariah
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : NURROHMI
Alamat : Ds Kersikan Kec Geneng Kab Ngawi
Gol/Pangkat : Penata Muda /III a
Jabatan : Perawat
Instansi/Bagian : UPT PUSKESMAS GENENG
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembiayaan Amanah Syariah pada Bank Syariah Ngawi.
Sejumlah : Rp 100 000 000,-
Untuk keperluan : Modal Usaha
Jangka waktu : 120 bulan
Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan administrasi kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP suami-istri, KSK dan surat nikah (1 lembar).
2. SK Asli dan fotocopy SK (1 lembar).
3. Taspen / Karpeg Asli dan fotocopy (1 lembar).
4. Surat keterangan gaji/penghasilan suami istri.
5. Surat rekomendasi dari atasan.
6. Surat kuasa pemotongan gaji.
7. Surat pernyataan bendahara gaji.
8. Daftar gaji (1 lembar).
Demikian permohonan ini dibuat dan
atas perhatiannya saya sampaikan
terimakasih.Ngawi, 31 Mei 2022
Hormat saya
Pemohon DIISI OLEH PETUGAS BANK

No. Reg. : Paraf

Penerima
Tgl :
(NURROHMI)
NIP. 197812122007012009
Penerima :
*) coret yang tidak perlu
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NURROHMI
Alamat rumah : Ds Kersikan Kec Geneng Kab Ngawi
KTP No. : 3521085212780001
NIP/No. Pokok Pegawai : 197802122000122001
Jabatan : PERAWAT
Instansi/Perusahaan : UPT Puskesmas Geneng
Alamat Instansi/Perusahaan : Jln PG Soedhono No 13 Ds Tambakromo Geneng Ngawi
Dengan ini memberikan kuasa dengan hak subsitusi kepada :

BANK SYARIAH NGAWI

KHUSUS
untuk melakukan :
1. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan Pemberi Kuasa
pada Instansi/Perusahaan*) Pemberi Kuasa setiap bulan minimal sebesar Rp……………………
(……………………………………………………………….) guna pembayaran kewajiban pokok
berikut margin dan penalty tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas pembiayaan yang telah
Pemberi Kuasa terima dari BANK SYARIAH NGAWI sesuai dengan Perjanjian Pembiayaan
Nomor ……………………………………. Tanggal ……………………………… pada Rekening
Tabungan/Rekening pembiayaan Pemberi kuasa Nomor ………………………. yang ada pada
BANK SYARIAH NGAWI.
2. Pemotongan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalan bentuk apapun juga tanpa
terkecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila
dikemudian hari terjadi mutase/Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap Pemberi Kuasa
untuk pelunasan seuluruh kewajiban pokok ditambah kewajiban, margin serta biaya-biaya lainnya
yang tertunda pembayarannya.
3. Penutupan asuransi jiwa Pemberi Kuasa pada perusahaan asuransi yang ditunjuk oleh Penerima
Kuasa dengan jangka waktu pertanggungan sesuai jangka waktu pembiayaan butir 1 diatas berikut
premi asuransi menjadi beban kewajiban Pemberi Kuasa.

Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kebali dan tidak akan berakhir sebab yang ditentukan pasal 1813
KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah kewajiban pokok berikut margin dan
penalty tunggakan atas pembiayaan yang Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan LUNAS oleh
BANK SYARIAH NGAWI.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana semestinya.
Ngawi, 31 Mei 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
BANK SYARIAH NGAWI Materai 6000

( ) (NURROHMI)

Mengetahui/Menyetujui Bendahara Gaji

(CHOIRU MAHMUDI)
 SURAT KETERANGAN GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : CHOIRU MAHMUDI
2. Alamat : Ds Kersoharjo Kec Geneng Kab Ngawi
3. NIP : 19780805 201001 1 003
4. Pangkat/Gol : Pengatur TK I / II C
5. Jabatan : Bendahara Gaji
Dengan ini menerangkan :
1. Nama : NURROHMI
2. Alamat : Ds KERSOHARJO Kec Geneng Kab Ngawi
3. NIP : 197802122000122001
4. Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
5. Jabatan : PERAWAT
6. Instansi/Kantor: UPT PUSKESMAS GENENG

Pendapatan dari gaji dan tunjangan-tunjangan yang diterima setiap bulan oleh yang bersangkutan
sebagai berikut :

Gaji pokok : Rp. 3.106.900,-

Tunjangan istri/suami : Rp. ……………… 310.690,-
Tunjangan : Rp 174.276,-
Tunjangan beras : Rp. ……………… 289.680,-
Tunjangan jabatan : Rp. ……………… 265.000,-
Penerimaan lain-lain : Rp. ………………
Jumlah kotor : Rp .4.276.720,-

Potongan-potongan : Rp. ……………531.150,-

Potongan beras : Rp. …………… 0
Simpanan wajib : Rp. ………………
PPh. Pasal 21 : Rp. ………… 22.370,-
Angsuran Koperasi/lainnya : Rp. ……………………………
Lain-lain : Rp. ……………………………
Jumlah potongan : Rp. ………503.520,-
Jumlah perimaan bersih : Rp. …… 3.775.200,-

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk kelengkapan permohonan pembiayaan pada Bank Syariah
Ngawi.

Ngawi, …31 Mei 2022

Mengetahui,
Kepala/Pimpinan Bendahara Gaji

(dr IRA PUSPITASARI.) (CHOIRU MAHMUDI.)

NIP. 19800328 200901 2 003 NIP. 19780805 201001 1 003
 SURAT PERSETUJUAN
SUAMI/ISTRI UNTUK PEMBIAYAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NURROHMI
Alamat : Ds Kersikan Kec Geneng Kab Ngawi
No. KTP : ‘3521085212780001
Adalah Suami/Istri* dari:
Nama : ZAINAL ARIFIN
No. KTP : 3521053011580001
Alamat : Ds Kersikan Kec Geneng Kab Ngawi
Pekerjaan : Kepala Desa

Menyetujui kepada Suami/Istri* saya tersebut di atas untuk mengajukan permohonan pembiayaan,
menandatangani akad-akad, menerima uang, dan hal-hal lainnya sesuai dengan ketentuan Bank
Syariah Ngawi.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya dan membebaskan Bank Syariah Ngawi
dari segala tuntutan, gugatan, dan klaim apapun dari saya atau pihak manapun baik yang timbul saat
ini maupun yang akan timbul di kemudian hari.

31 Mei 2022

Materai 10.000

(. )

*) coret yang tidak perlu

 Ngawi, 31 Mei 2022
Kepada
Yth. Bank Syariah Ngawi
Di
Ngawi

Hal : REKOMENDASI

Dengan hormat
Sehubungan dengan pengajuan permohonan Pembiayaan Amanah Syariah :
1. Nama : NURROHMI
2. Alamat : Ds Kersikan Kec Geneng Kab Ngawi
3. NIP : 197812122000722009
4. Pangkat/Gol : PENATA MUDA / III a
5. Jabatan : PERAWAT
6. Instansi/Kantor : PUSKESMAS GENENG
7. Alamat Kantor : Jln PG Soedhono No 13 Ds Tambakromo Geneng Ngawi

Menurut pertimbangan kami atas pengajuan dari permohonan tersebut diatas dan sejauh wewenang
yang ada pada pejabat disini, dengan ini kami meyetujui dan selanjutnya kami ikut bertanggung
jawab atas penyelesaiaan pengembalian Pembiayaan Amanah Syariah sampe lunas.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Dinas/Instansi
UPT PUSKESMAS GENENG

(dr IRA PUSPITASARI.)

NIP. 19800328 200901 2 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CHOIRU MAHMUDI
Alamat rumah : Ds KERSOHARJO Kec Geneng Kab Ngawi
NIP : 19780805 201001 1 003

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan/pembayar gaji pada
instansi/perusahaan PUSKESMAS GENENG di Geneng bahwa berdasar surat kuasa tertanggal 31
Mei 2022
Nama : NURROHMI
Alamat rumah : Ds Kersikan Kec Geneng Kab Ngawi
NIP : 197802122000122001
Jabatan : Perawat

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban Pemberi
Kuasa kepada Bank Syariah Ngawi berupa pembayaran kewajiban pokok berikut margin dan penalty
pembiayaan yang diterima kami bersedia melakukan :
1. Pemotongan gaji atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan Pemberi
Kuasa pada instansi/perusahaan kami bekerja setiap bulan sebesar Rp. ………………………...
(…………………………………………………………………………………………………..)
2. Penyetoran jumlah uang yang dimaksud pada butir 1 di atas pada rekekning tabungan/rekening
pembiayaan atas nama …………………………………………………………………………...
nomor rekening ……………………………… yang ada di Bank Syariah Ngawi sebagai
pembayaran angsuran kewajiban pokok dan penalty atas pembiayaan yang diterima oleh Pemberi
Kuasa.
3. Pemotongan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa
kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian
hari terjadi mutase/Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap Pemberi Kuasa untuk melunasi
seluruh kewajiban pokok ditambah margin serta biaya-biaya lainnya yang menjadi kewajiban.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ngawi, 31 Mei 2022

Mengetahui,
Kepala Dinas/Instansi Yang Membuat Pernyataan
UPT PUSKESMAS GENENG Bendahara Gaji

Materai 10.000

(dr IRA PUSPITASARI) (CHOIRU MAHMUDI.)

NIP. 19800328 200901 2 003 NIP. 19780805 201001 1 003