SYARAT-SYARAT PENGAJUAN KREDIT ASN :

1. COPY KTP SUAMI/ISTRI

2. COPY BUKTI SURAT NIKAH
3. COPY KARTU KELUARGA
4. COPY BUKU TABUNGAN HALAMAN DEPAN & HALAMAN TERAKHIR TRANSAKSI
5. COPY & ASLI SK AWAL (PN) DAN SK AKHIR (ATAU SK KENAIKAN PANGKAT
TERAKHIR)
6. COPY DAN ASLI SK PENGANGKATAN TERAKHIR DAN ASLI ATAU COPY YANG
DILEGALISIR OLEH BKD SK PENGANGKATAN SELAMA 2 TAHUN SEBELUMNYA
(KHUSUS PEGAWAI HONORER)
7. COPY DAN ASLI TASPEN
8. COPY DAN ASLI KARPEG / COPY KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK (KPE)
9. COPY NPWP DAN SERTIFIKAT PENDIDIK (BAGI YANG MENERIMA SERTIFIKASI)
10. COPY DAFTAR GAJI YANG DI LEGALISIR BENDAHAWAN (DI CAP)
11. PAS POTO SUAMI/ISTRI ( 3 X 4 ) SEBANYAK 2 LEMBAR
12. TAMBAHAN JIKA DIPERLUKAN :
- DAFTAR MENERIMA TUNJANGAN DAERAH YANG DILEGALISIR (jika ada daftar Menggunakan
Tunjangan Daerah / TPP)
- ATAU SURAT KETERANGAN MENERIMA TUNJANGAN DAERAH / TPP ATAU SERTIFIKASI YANG
DIKETAHUI OLEH ATASAN
- SURAT KETERANGAN SEDANG DALAM PROSES PEMBUATAN KARPEG,KPE ATAU TASPEN (KHUSUS
YANG BELUM MEMPUNYAI)

CONTACT PERSON BANK KALTENG:

MINDI
- 085705785051
- 082152740996

SURAT PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA KONSUMTIF

Parenggean, 8 Maret 2023

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Permohonan Kredit Multiguna Konsumtif
Kepada
Pemimpin PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Tengah
Capem Parenggean
Jl. Kalikasa Parenggean

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ANY FATIMAH, A.Md.Kep
Alamat Rumah : JL. Sei Puring RT. 003 RW.001
Pekerjaan : PNS
Alamat Kantor : Puskesmas Tumbang Kalang
Telepon Kantor :-
No. HP : 081359199556

Dengan ini mengajukan permohonan Kredit Multiguna Konsumtif sebesar Rp 50.000.000

Yang akan digunakan untuk Membangun Rumah
Dengan jangka waktu kredit 24 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan dan persetujuan terlampir disampaikan:
1. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Copy Kartu Pegawai (khusus untuk ASN)
3. Asli Surat Keputusan Pengangkatan Awal dan Akhir (khusus untuk ASN)
4. Asli Surat Keputusan Pengangkatan terakhir dan Asli atau copy yang dilegalisir SK
Pengangkatan selama 2 (dua) Tahun sebelumnya pada Instansi yang sama (khusus Pegawai
Honor)
5. Asli Surat Keterangan Penghasilan/ Gaji yang dibuat oleh bendahara atau juru bayar
diketahui oleh pejabat tasan langsung yang bersangkutan
6. Asli Kartu TASPEN (khusus untuk ASN)
7. Copy Kartu Keluarga
8. Surat pernyataan persetujuan dari isteri atau suami yang bersangkutan
9. Copy Akta Nikah (khusus bagi yang sudah menikah)
10. Surat Kuasa Pemotongan Gaji/ Penghasilan/ Uang pensiun yang disetujui /diketahui oleh
atasan bendahara dan langsung yang bersangkutan
11. Surat pernyataan dari bendaharawan untuk melakukan pemotongan penghasilan/ gaji dan
atau uang pensiun setiap bulan (bagi pemohon yang gajinya tidak melalui PT. Bank Kalteng).
12. Dokumen lainnya yaitu……………………………………………………………………

Demikian permohonan ini disampaikan, atas pertimbangannya diucapkan terima kasih

Menyetujui Yang Bermohon,

Puskesmas Tumbang Kalang

STEPANI ROMPAS,S.Kep ANY FATIMAH,Amd.Kep

Nip.19770722 199702 1 001 Nip. 19850709 201903 2 004
 SURAT KUASA MEMOTONG GAJI/PENGHASILAN

Yang ber tanda tangan di bawah ini:

Nama :ANY FATIMAH, A.Md.Kep

Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Sei Puring RT. 003 RW.001

Memberi Kuasa kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Tengah di Parenggean untuk
mengambil dan menerima gaji/ penghasilan lainnya sejumlah Rp. 2.412.472(Dua Juta Empat Ratus Dua
Belas Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah) atau sejumlah uang yang ditentukan oleh Bank
dari rekening gaji atau Bendahawan Gaji/Pengeluaran untuk memenuhi syarat-syarat pengembalian
pinjaman (pokok, bunga dan biaya-biaya lainnya) sehubungan dengan :

Perjanjian Kredit Nomor :

Tanggal :

Surat Kuasa Khusus ini berlaku selama kredit tersebut belum dinyatakan lunas oleh BANK.

Demikian Surat Khusus ini dibuat agar dapat dgunakan seperlunya.

Parenggean, 9 Maret 2023

Yang menerima kuasa,

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH Yang memberi kuasa,
KALIMANTAN TENGAH
CAPEM PARENGGEAN Meterai 6000

Dwi Purwanta ANY FATIMAH,Amd.Kep

Pemimpin Nip. 19850709 201903 2 004

Menyetujui:

Kepala Puskesmas Tumbang Kalang

Stepani Rompas,S.Kep
NIP. 19770722 199702 1 001
 SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KARUHEI

Umur : 33 Tahun

Tempat/tanggal lahir : Sei Puring 30 November 1990

Alamat : Jl. Desa Sei Puring

Pekerjaan : Karyawan Honorer

KTP Nomor : 6202103011900002

Dengan surat ini saya memberikan persetujuan kepada suami / istri :

Nama : ANY FATIMAH, A.Md. Kep

Umur : 38

Tempat/tanggal lahir : Kuala Kuayan, 09-07-1985

Alamat : JL. Sei Puring RT. 003 RW.001

KTP Nomor : 6202034907850001

Untuk meminjam uang ke PT. Bank Pembangunan Kalteng Kantor Cabang Pembantu
Parenggean di Kec. Parenggean dan bersedia gaji / penghasilan kami dipotong setiap bulan
untuk pembayaran angsuran kredit yang diterima oleh sumai/istri saya tersebut di atas selama
jangka waktu yang ditentukan sampai dengan kredit tersebut dinyatakan lunas oleh Bank

Demikian Surat Persetujuan ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun

Tumbang Kalang, 8 Maret 2023

Hormat kami,

Yang membuat persetujuan,

Suami

Materai 6000

KARUHEI
 FORMULIR ISIAN DATA UMUM PEMOHON
Nama
NIP
No Identitas diri (KTP/SIM)
Tgl berlakunya KTP/SIM
Tempat & Tanggal Lahir
Pendidikan terakhir
Alamat RumahTinggal
Telpon / HP
Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Pekerjaan
Pangkat / Golongan
Dinas/Instansi
Nama Gadis Ibu Kandung
Nama isteri/suami
Nama Ahli Waris
Agama / Kepercayaan
Alamat Kantor
Penghasilan per bulan
Penghasilan Lainnya
Pengeluaran per bulan
Pengeluaran lainnya /bulan
Data di atas dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
hukum apabila data di atas tidak benar.
: ANY FATIMAH, A.Md Kep
: 19850709 201903 2 004
: 6202034907850001
: Seumur Hidup
: Kuala Kuayan, 09-07-1985
: D-III
: JL. Sei Puring RT. 003 RW.001
: 081359199556
: Sei Puring
: Antang Kalang
: Kotawaringin Timur
: 74356
: PNS
: Pengatur Tingkat I/IId
: PUSKESMAS TUMBANG KALANG
: ................................................................
: KARUHEI
: ................................................................
: ISLAM
: JL. Andjar soegianto Desa Tumbang Kalang
: Rp. ...........................................................
: Rp. ...........................................................
: Rp. ...........................................................
: Rp. ...........................................................
Parenggean, 8 Maret 2023
Pemohon,
ANY FATIMAH,Amd.Kep
NIP. 19850709 201903 2 004
 SURAT PERNYATAAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemohon : ANY FATIMAH, A.Md. Kep
Tempat/ tgl lahir : Kuala Kuayan, 09-07-1985
Pekerjaan : PNS
No. KTP : 6202034907850001
Alamat : JL. Sei Puring RT. 003 RW.001
Selaku Pemohon

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dirawat oleh Dokter atau Pihak
Rumah Sakit
2. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/ atau tidak saya penuhi, saya
bersedia mengembalikan seluruh fasilitas kredit multiguna konsumtif yang telah saya terima dari
Bank dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Parenggean,
Kepala Puskesmas Tumbang Kalang
Yang membuat pernyataan,

Stepani Rompas,S.Kep ANY FATIMAH, A.Md. Kep

NIP. 19770722 199702 1 001 NIP. 6202034907850001
 CHECK LIST KELENGKAPAN PERMOHONAN
KREDIT MULTIGUNA KONSUMTIF

Nama Pemohon : Any Fatimah, A.Md. Kep

Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Sei Puring RT. 003 RW.001
No. Telpon : 081359199556

Keterangan
No. Uraian Check List
Lengkap Belum
1 Surat permohonan Kredit
2 Kelengkapan berkas:
a Copy Kartu Penduduk (KTP) yang telah dibuktikan sesuai dengan aslinya oleh
petugas Bank.
b Copy Kartu Pegawai (Khusus untuk ASN) yang telah dibuktikan sesuai dengan
aslinya oleh petugas Bank.
c Asli Surat Keputusan Pengangkatan Awal dan Akhir (khusus untuk pegawai)
d Asli atau copy dilegalisir SK Pengangkatan 2 Tahun sebelumnya pada instansi
yang sama (Khusus pegawai Honorer)
e Surat Keterangan Penghasilan / Gaji / Uang Pensiun yang dibuat oleh Bendahara
atau juru bayar diketahui oleh pejabat atasan langsung yang bersangkutan
f Asli Kartu Taspen (khusus untuk ASN)
g Copy Kartu Keluarga yang telah dibuktikkansesuai dengan aslinya oleh petugas
Bank
h Surat Pernyataan Persetujuan dari Isteri atau Suami yang bersangkutan
i Copy Akta Nikah bagi yang sudah menikah yang telah dibuktikan sesuai dengan
aslinya oleh petugas Bank
j Surat Kuasa Pemotongan Gaji / Penghasilan / Uang Pensiun
k Surat Pernyataan dari Bendaharawan untuk melakukan pemotongan penghasilan
/ gaji yang bersangkutan setiap bulan (Khusus Non Payroll).
l Surat Keterangan / Bukti Pelunasan kredit apabila debitur telah melakukan
pelunasan kredit yang sama pada Bank lain
m Bank Checking dan atau Sistem Informasi Layanan Keuangan (SLIK)
n Copy Buku Tabungan da Kartu ATM/KPE atas pembayaran gaji / Penghasilan
bulanan yang telah dibuktikan sesuai dengan aslinya oleh petugas Bank
(persyaratan copy ATM/KPE dikecualikan bagi pensiunan)
3 Agunan Tambahan :
a Copy Sertifikat Hak Milik/SHM
b Copy BPKB
c Lain - lain ……………..
4 Lain-lain :
a Pas photo Pemohon dan Pasangan (3 X 4) sebanyak 2 lembar
b Dokumentasi Foto Penandatanganan Perjanjian Kredit (Debitur dan Pasangan)
c Lain-lain ………………
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG KALANG
Jln.Andjar Soegianto Desa Tumbang Kalang Kode Pos 74356
Email : tumbangkalang@gmail.com
SURAT KETERANGAN
Nomor : /PKM-TK/KET/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Stepani Rompas, S.Kep
NIP : 19770722 199702 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Tumbang Kalang
Alamat : JL. Desa Tumbang Kalang

Dengan ini menyatakan :

Nama : ANY FATIMAH, A.Md Kep
NIP : 19850709 201903 2 004
Jabatan : Perawat
Alamat : JL. Sei Puring RT. 003 RW.001
Bahwa yang bersangkutan sampai saat ini masih belum memiliki Kartu Pegawai (KARPEG), dan
Kartu Pegawai Elektronik (KPE) masih dalam proses pengurusan.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Tumbang Kalang, 8 Maret 2023
Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS TUMBANG KALANG

STEPANI ROMPAS, S.Kep

NIP. 19770722 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG KALANG
Jln.Andjar Soegianto Desa Tumbang Kalang Kode Pos 74356
Email : tumbangkalang@gmail.com
SURAT KETERANGAN
MENERIMA TUNJANGAN DAERAH
Nomor: /PKM-TK/KET/ III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Stepani Rompas, S.Kep
NIP : 19770722 199702 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Tumbang Kalang
Alamat : Jln. Andjar Soegianto Desa Tumbang Kalang Kec. Antang Kalang
Dengan ini menyatakan :
Nama : ANY FATIMAH, A.Md Kep
NIP : 19850709 201903 2 004
Jabatan : Perawat
Alamat : JL. Sei Puring RT. 003 RW.001
Bahwa yang bersangkutan benar menerima Tunjangan Tambahan Penghasilan (TTP) setiap
bulannya sebesar Rp. ,-
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Tumbang Kalang, Februari 2023

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan :

Kepala Puskesmas Tumbang Kalang BENDAHARA

Stepani Rompas, S.Kep MARION

NIP. 19770722 199702 1 001 NIP.197506161995021001