Perihal : Permohonan Surat Izin

Kerja (SIK) Kepada Yth

Kepala DPM/PTSP
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Repi nasepa, SKM
Alamat : Tanjung agung utara Rt.001
Tempat Tgl Lahir : Gardu harapan/10-06-1984
Alamat Kerja : Puskesmas Betung Kota Jl. Penghulu Ali Basir Lk.II Kel.
Rimba Asam Kec. Betung Kab.Banyuasin
Tahun Lulus : 2008

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada bapak untuk mendapatkan

Rekomendasi Surat Izin Kerja (SIK), sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan berkas :
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah ligalisir
3. Fc STR ligalisir
4. Surat izin atasan/ Pengantar Puskesmas
5. Rekomendasi Profesi
6. Pas Fhoto 4 X 6 CM ( Tiga ) lembar.
7. Surat Keterangan Sehat
8. SK Terakhir
9 Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)
10 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan

Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Betung, 8 Juni 2022

Materai

( Repi nasepa,SKM)
Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja (SIK)
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Amrina rosada,SKM
Alamat : Komp.Griya azhar blok D2 No.01 Lk.II Rt/Rw.017/004 kel.
Rimba asam
Tempat Tgl Lahir : Sekayu/14-05-1966
Alamat Kerja : Puskesmas Betung Kota Jl. Penghulu Ali Basir Lk.II Kel.
Rimba Asam Kec. Betung Kab.Banyuasin
Tahun Lulus : 2009

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada bapak untuk mendapatkan

Rekomendasi Surat Izin Kerja, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan
berkas :
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah ligalisir
3. Fc STR ligalisir
4. Surat izin atasan/ Pengantar Puskesmas
5. Rekomendasi profesi
6. Pas Fhoto 4 X 6 CM ( Tiga ) lembar.
7. Surat Keterangan Sehat
8. SK Terakhir
9 Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)

Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Betung, 9 juni 2022

(Amrina Rosada,SKM)
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktek Bidan (SIPB)
Kepada Yth
Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
di -
Pangkalan Balai
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Pita sari Amd.Keb
Alamat : Dusun I RT 004/001 desa bukit
Tempat Tgl Lahir : Sri Kembang, 9 Maret 1995
Alamat Kerja : Puskesmas Betung Kota Jl. Penghulu Ali Basir Lk.II Kel.
Rimba Asam Kec. Betung Kab.Banyuasin
Tahun Lulus : 2015

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada bapak untuk mendapatkan

Rekomendasi Surat Izin Kerja, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan
berkas :
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah ligalisir
3. Fc STR ligalisir
4. Surat izin atasan/ Pengantar Puskesmas
5. Rekomendasi IBI Ranting
6. Pas Fhoto 4 X 6 CM ( Tiga ) lembar.
7. Surat Keterangan Sehat
8. SK Terakhir
9 Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)

Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Betung, 01februari 2022

Materai

(pita sarii, Ad.Keb)

Perihal : Permohonan Surat Izin
KERJA ( SIK)
Kepada Yth
Kepala DPM/PTSP
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Nurbaiti, Am.Keb
Alamat : Jl. Palembang Betung KM 62 RT 011 RW 003 Desa Lubuk
Karet Kec. Betung Kab.Banyuasin
Tempat Tgl Lahir : Lubuk Karet, 13 Juni 1990
Alamat Kerja : Puskesmas Betung Kota Jl. Penghulu Ali Basir Lk.II Kel.
Rimba Asam Kec. Betung Kab.Banyuasin
Tahun Lulus : 2014

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada bapak untuk mendapatkan

Rekomendasi izin Kerja Bidan sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan
berkas 2 rangkap:
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah ligalisir
3. Fc STR ligalisir
4. Surat izin atasan/ Pengantar Puskesmas
5. Rekomendasi IBI
6. Pas Fhoto 4 X 6 CM ( Tiga ) lembar.
7. Surat Keterangan Sehat
8. SK Terakhir
9 Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)

Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Betung, 28 Maret 2022

Materai

(Nurbaiti, Am.Keb)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BETUNG KOTA
Jln. Penghulu Ali Basir Ling. II Kelurahan Rimba Asam Kode Pos : 30758
E-mail : puskesmas.betungkota@yahoo.com

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 450 / /PKM-BTG / IV/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Liceniati

Nip. : 197912092010012002
Pangkat /Gol : Pembina/IV.a
Jabatan : Ka UPTD Puskesmas Betung Kota

Memberikan rekomendasi/izin untuk mengajukan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

kepada :

Nama lengkap : Ayu Salmawati, Amd.Keb

Pendidikan : D.III Kebidanan
Alamat : Dusun II Desa Sri Kembang Rt.05 Rw.02 Kec. Betung
Kab. Banyuasin
Tempat Tgl Lahir : Sri Kembang, 9 Maret 1995
Alamat Kerja : Puskesmas Betung Kota Jl. Penghulu Ali Basir Lk.II Kel.
Rimba Asam Kec. Betung Kab.Banyuasin

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Betung
Pada Tanggal : 25 April 2022
KaUPTD Puskesmas Betung Kota

dr.Liceniati
Pembina/IV.a
Nip. 197912092010012002
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Nazaruddin,SKM

Tempat Tgl Lahir : Tanjung agung/01-01-1970
Pendidikan : S1 Kesmas
Alamat : Puskesmas Betung Kota Jl. Penghulu Ali Basir Lk.II Kel.
Rimba Asam Kec. Betung Kab.Banyuasin
Tlp : 081367170035

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa dalam melaksanakan kegiatan Kerja tenaga kesehatan masyarakat, kami

akan melaksanakan kegiatan tersebut sesuai dengan peraturan yang berlaku serta

Kode Etik selaku profesi Tenaga kesehatan..

2. Apabila Kegiatan tersebut melanggar/menyimpang dari ketentuan yang ada,maka

kami bersedia untuk dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Betung, 9 juni 2022

Yang Menyatakan

Nazaruddin,SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BETUNG KOTA
Jln. Penghulu Ali Basir Ling. II Kelurahan Rimba Asam Kode Pos : 30758
E-mail : puskesmas.betungkota@yahoo.com

KETERANGAN SEHAT
NOMOR : 445/ 881 / XII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Betung Kota Kecamatan Betung Kabupaten

Banyuasin. Dengan ini mengingat sumpah jabatan yang sudah diucapkan telah memeriksa dengan teliti

seseorang.

Nama : Desvanita Irisanti,AMKep

Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan /Laki – laki*
Alamat : Desa Sri Kembang No. 215 Rt.003 Rw.001
Kec. Betung Kab. Banyuasin
Atas permintaan : Sendiri

Nomor : -
Dari hasil Pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan :

SEHAT /TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diperlukan untuk: Pembuatan SIK Perawat

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Betung
Pada Tanggal : 11 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Een Muliya

Nrptt. 06.1.017.043
Sip.503/039/SIP/DPM-PTSP/2017

Catatan:
Tinggi badan : 150 Cm
Berat badan : 55 Kg
Tekanan darah : 120/80 Mm/Hg
Golda : ” A”

Coret yg tidak perlu*