PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANAIKANG
Jln. Panaikang raya kec. Sinjai timur, Kab. Sinjai telp. 2426757

REKOMENDASI SIK ( BIDAN )

Nomor : /PKM/PN/II/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BACHTIAR ABDULLAH, S.Sos.M.kes

NIP : 19660707 198703 1 010
Pangkat : pembina / IV.A
Jabatan : Kepala Puskesmas Panaikang

Dengan ini menerangakan :

Nama : FADILAH HASAN, A.Md. Keb

Tempat, tanggal lahir : Bulukumba, 17 Agustus 1993
Jabatan : Bidan pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Panaikang

Yang bersangkutan diberikan rekomendasi dalam pengurusan Surat Izin Kerja (SIK) Bidan pada
Puskesmas Panaikang Kec.Sinjai Timur.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panaikang, 22 Februari 2017

Kepala Puskesmas Panaikang

BACHTIAR ABDULLAH,S.Sos.M.kes
NIP. 19660707 198703 1 010

Tembusan : Kepada Yth

1. Kepala Dines Kesehatan kab.Sinjai di Sinjai
2. Yang bersangkutan (sdri Fadilah Hasan Amd.Keb)
3. Arsip

FORMULIR PERMOHONAN SIK BIDAN

Kepada
Perihal : Permohonan surat Izin Kerja Yth.Kepala Dinas Penanaman
Bidan (SIK) Bidan Modal dan Pelayanan
Perijinan Kab.Sinjai
Di-
Sinjai
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : FADILAH HASAN, A.Md. Keb

Tempat / tanggal lahir : Bulukumba, 17 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2014
Nomor STR : 28 02 5 2 1 15-1001883
Tempat Bekerja : Puskesmas Panaikang
Alamat : JL. Persatuan Raya, Kec. Sinjai Utara, Kab.
Sinjai

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/Menkes/Per/X/2010,

Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Izin Kerja (SIK) Bidan

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy E-KTP
b. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
c. Surat Keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki surat izin praktek
d. Rekomendasi dari kepala Instansi yang ditunjuk
e. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (Tiga) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi IBI
g. Fotocopy sertifikat APN

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Sinjai, 22 Februari 2017

Pemohon

FADILAH HASAN, A.Md. Keb