SIPB Urus Ijin PMB Irina 2022

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB )
Kepada
Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Buleleng
di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Ni Made Widiani
Alamat : Banjar Dinas Dauh Margi, Desa Bulian
Tempat/Tanggal Lahir : Singaraja, 07 Agustus 1987
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : Tahun 2008
Untuk Bekerja Sebagai Bidan di: Puskesmas Kubutambahan I
Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang ijin dan
Penyelenggaraan Praktek, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin
Praktek Bidan di Puskesmas Kubutamabahan I.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a) Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasir;
b) Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c) Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6cm sebanyak 3(tiga) lembar;
d) Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota atau pejabat yang ditunjuk,dan
e) Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
f) Fotokopi KTP atau Domisili
g) Fotocopy BPJS Kesehatan dan / atau BPJS Ketenagakerjaan
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Singaraja, 21 Oktober 2022

Yang Memohon
10000
( Ni Made Widiani, A.Md.Keb.)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP )
Kepada
Kabupaten Buleleng
di
Tempat
Dengan hormat,
Nama Lengkap : Dewa Ketut Sendra
Alamat : Banjar Dinas Pamesan Desa Bungkulan
Tempat/Tanggal Lahir : Bungkulan, 29 April 1968
Jenis kelamin : Laki-Laki
Untuk Bekerja Sebagai Perawat di : Puskesmas Kubutambahan I
Praktek Perawat di Puskesmas Kubutamabahan I.
h) Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasir;
i) Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
j) Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6cm sebanyak 3(tiga) lembar;
k) Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota atau pejabat yang ditunjuk,dan
l) Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
m) Fotokopi KTP atau Domisili
n) Fotocopy BPJS Kesehatan dan / atau BPJS Ketenagakerjaan

Yang Memohon
10000
( Dewa Ketut Sendra, A.Md.Kep.)

Kepada
Kabupaten Buleleng
di
Tempat
Dengan hormat,
Nama Lengkap : Luh Budi Yani, S.Kep.,Ns
Alamat : Banjar Dinas Lebah, Desa Suwug, Kecamatan Sawan
Tempat/Tanggal Lahir : Suwug, 16-07-1969
a. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasir;
b Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6cm sebanyak 3(tiga) lembar;
d Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota atau pejabat yang ditunjuk,dan
e Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
f Fotokopi KTP atau Domisili
g Fotocopy BPJS Kesehatan dan / atau BPJS Ketenagakerjaan
Singaraja, 29 November 2022

Yang Memohon
10000
( Luh Budi Yani, S.Kep.,Ns)
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek

Bidan ( SIPB )
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buleleng
Di
Singaraja
Dengan hormat,
Nama Lengkap : Irina Yuniarti,Amd.Keb.
Alamat : Bd.Timur Jalan,Desa Pegayaman,Kecamatan
Sukasada,Kabupaten Buleleng.
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 5 Juni 1977
Nomor STRB : 170252222-4368731
Jam Praktik : 08.00 Wita – 13.30 Wita
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Bidan ( SIPB ) pada Puskesmas Sukasada II.
a. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki ijin praktik;
c. Surat rekomendasi dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik;
d. Pas foto terbaru dan berwarna ukuran 4x6cm sebanyak 3(tiga) lembar;
e. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
f. Fotokopi KTP atau Domisili
Singaraja, 03 Agustus 2022

Yang Memohon
( Irina Yuniarti,Amd.Keb.)
Bidan ( SIPB )
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buleleng
Di
Singaraja
Dengan hormat,
Alamat : Bd.Timur Jalan,Desa Pegayaman,Kecamatan
Sukasada,Kabupaten Buleleng.
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 5 Juni 1977
Nomor STRB : 170252222-4368731
Jam Praktik : 16.00 Wita – 21.00 Wita
Bidan ( SIPB ) untuk Praktek Mandiri Bidan, beralamat di Desa Pancasari,Kecamatan Sukasada,
Kabupaten Buleleng.
g. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
h. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki ijin praktik;
i. Surat rekomendasi dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik;
j. Pas foto terbaru dan berwarna ukuran 4x6cm sebanyak 3(tiga) lembar;
k. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
l. Fotokopi KTP atau Domisili

Yang Memohon

Kepada
Kabupaten Buleleng
di
Tempat
Dengan hormat,
Nama Lengkap : I Nyoman Wisana, S.Kep,.Ns
Alamat : BD Dangin Margi, Desa Bulian, Kecamatan Kubutambahan
Tempat/Tanggal Lahir : Bulian, 28 Juli 1984
Jenis kelamin : Laki-Laki
a Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasir;
b Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6cm sebanyak 3(tiga) lembar;
d Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota atau pejabat yang ditunjuk,dan
e Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
f Fotokopi KTP atau Domisili
g Fotocopy BPJS Kesehatan dan / atau BPJS Ketenagakerjaan

Yang Memohon
10000
( I Nyoman Wisana, S.Kep.,Ns)
IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BULELENG
JL. Laksmana, LC VIII, Dusun Seraya, Desa Baktiseraga
Bidan ( SIPB )
Kepada Yth,
Ketua IBI PC Buleleng
Di
Singaraja
Dengan hormat,
Alamat : Bd.Timur Jalan,Desa Pegayaman,Kecamatan Sukasada,Kabupaten
Buleleng.
Tempat/Tanggal lahir : Kediri, 5 Juni 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STRB : 170252222-4368731
Jam Praktik :
1. 07.30 Wita – 13.30 Wita
2. 16.00 Wita - 21.00 Wita
Bidan ( SIPB ) pada alamat :
1. Puskesmas Sukasada II
2. Praktek Mandiri Bidan,di Desa Pegayaman,Kecamatan Sukasada,Kabupaten Buleleng..
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat)

a. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
b. Fotokopi KTP
c. Foto kopi KTA
d. Fotocopy Ijasah

Yang Memohon
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA II
Desa Pancasari ,Kecamatan Sukasada,Kab.Buleleng Kode Pos 81162
Email.sukasadaII@yahoo.com Telp.(0362)3429182
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ni Putu Ari Erawati
NIP :197210282007012008
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I / IVb
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukasada II
Dengan ini menyampaikan dengan sesungguhnya,bahwa
Nama : Irina Yuniarti,Amd.Keb.
NIP : 197706052019052001
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/II
Jabatan : Bidan Penyelia
Berdasarkan Keputusan Bupati Buleleng Nomor : 823.3/3997/X/BKD/2010, Tanggal 30
september 2010, terhitung mulai tanggal 01 Oktober 2010 telah nyata melaksanakan tugas sebagai
Tenaga bidan pelaksana Pada Puskesmas Sukasada I1 di Kabupaten Buleleng.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan,dan apabila dikemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang
menyebabkan kerugian terhadap Negara/perusahaan, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut

Kepala Puskesmas Sukasada II
Dr. Ni Putu Ari Erawati

NIP. 197210282007012008

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : .870/ / IV / SKSD II / 2022

Nama : dr.Ni Putu Ari Erawati
NIP : 197210282007012008
Menerangkan :
Pendidikan terakhir : DIII Kebidanan
Tahun lulus : 2013
Jabatan : Bidan Puskesmas Sukasada II
Status : Bidan PNS
No.STR/SIB/SerKom : 170252222-4368731
adalah benar – benar Pegawai Puskesmas sukasada II yang ditugaskan sebagai Bidan
Puskesmas sukasada II
Surat rekomendasi ini dibuat guna mendapatkanSurat Izin Praktek Bidan (SIPB) di
Puskesmas Sukasada II
Demikian surat rekomendasi ini di dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

dr. Ni Putu Ari Erawati

NIP. 197210282007012008

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : .870/ / III / SKSD II / 2022

Nama : dr.Ni Putu Ari Erawati
NIP : 197210282007012008
Menerangkan :
Pendidikan terakhir : DIII Kebidanan
Tahun lulus : 2013
Jabatan : Bidan Puskesmas Sukasada II
Status : Bidan PNS
No.STR/SIB/SerKom : 170252222-4368731
Surat rekomendasi ini dibuat guna mendapatkanSurat Izin Praktek Bidan (SIPB) untuk
Praktek Mandiri, di Desa Pancasari,Kecamatan Sukasada,Kabupaten Buleleng.
Demikian surat rekomendasi ini di dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

dr. Ni Putu Ari Erawati

NIP. 197210282007012008
SURAT PERNYATAAN
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :

Tempat Bekerja : Puskesmas Sukasada II
Buleleng.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya saya telah memiliki tempat praktek yang beralamat di
Desa Pancasari, Kecamatan Sukasada, Kabupaten Buleleng.
Demikian surat pernyataan ini, saya ucapkan Terima Kasih.
Singaraja,08 Agustus 2022
Yang membuat pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :

Tempat Bekerja : Puskesmas Sukasada II
Buleleng.
Dengan ini menyatakan telah melakukan MOU pengelolaan sampah medis dengan Pihak ketiga
( PT. SUGRAHA )
Demikian surat pernyataan ini, saya ucapkan Terima Kasih.
Singaraja,08 Agustus 2022
Yang membuat pernyataan
SURAT REKOMENDASI Nomor : Yang bertanda
tangan dibawah ini : Nama : NIP : Jabatan :
Menerangkan : Nama : Pendidikan terakhir : Tahun lulus :
Jabatan : Status : Bidan PNS/PTT No.STR/SIB/SerKom :
berlaku s/d adalah benar – benar karyawan
Puskesmas------- yang ditugaskan sebagai Bidan ------------.
Kami bersedia menjadi Dokter pengawas. Surat
rekomendasi ini dibuat guna mendapatkan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB) di Puskesmas/PKD -------------------.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Purworejo,………………………. Kepala UPT.
Puskesmas --------- …………………………

SIPB Urus Ijin PMB Irina 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SIPB Urus Ijin PMB Irina 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB )

Singaraja, 21 Oktober 2022

( Ni Made Widiani, A.Md.Keb.)

Singaraja, 24 Oktober 2022

( Dewa Ketut Sendra, A.Md.Kep.)

Singaraja, 29 November 2022

( Luh Budi Yani, S.Kep.,Ns)

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek

Singaraja, 03 Agustus 2022

Singaraja, 03 Agustus 2022

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP )

Singaraja, 25 Oktober 2022

( I Nyoman Wisana, S.Kep.,Ns)

IKATAN BIDAN INDONESIA

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

Singaraja, 03 Agustus 2022

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Singaraja, 03 Agustus 2022

Dr. Ni Putu Ari Erawati

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian surat rekomendasi ini di dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Singaraja, 03 Agustus 2022

dr. Ni Putu Ari Erawati

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian surat rekomendasi ini di dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Singaraja, 03 Agustus 2022

dr. Ni Putu Ari Erawati

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Irina Yuniarti,Amd.Keb.

Demikian surat pernyataan ini, saya ucapkan Terima Kasih.

Singaraja,08 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Irina Yuniarti,Amd.Keb.

Demikian surat pernyataan ini, saya ucapkan Terima Kasih.

Singaraja,08 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

Anda mungkin juga menyukai