Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Serang
Di
Serang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Selvia Maria, A.Md.Keb
Alamat : Kp.Catang Pasar Rt 009 Rw 002 Desa Bojong Catang
Kec. Tunjung Teja Kab. Serang
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 30 September 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2006
Nomor SIP/STR : 11 02 5 2 2 23-4570315
Tempat bekerja : UPT Puskesmas Tunjung Teja

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan
(SIPB) pada UPT Puskesmas Tunjung Teja Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 17 tahun 2013 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya
lampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy SIP/STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir
3. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
5. Pas foto berwarna 3x4 2 lembar
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi yang masih berlaku
7. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
8. Surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
9. Scan surat permohonan

Demikian atas perhatian bapak/ibu, kami ucapkan terimakasih.

Serang, 12 Juni 2023

Yang Memohon

Selvia Maria, A.Md.Keb