Perihal: Permohonan Surat Ijin Praktik

Bidan

Kepada Yth
Bupati Kutai Timur
Cq Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kutai Timur
Di
Sangatta
Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Dinda Anisa Yuliani, A.Md,Keb
Alamat : Jl.Bogor RT 013 Ds.Karya Bhakti Kec.Muara Wahau
Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 04 Juli 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2011
Nomor STRB : 22 02 5 2 2 23-4631701
No.HP : 08112337533

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB) pada BLUD
Puskesmas Muara Wahau II., Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 146/Menkes/Per/X/2010
Tentang Registrasi dan Izin Praktik Bidan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Surat permohonan
b. Fotocopy STR/SIByang masih berlaku dan dilegalisir
c. Fotocopy Ijazah Bidan yang telah dilegalisir
d. Foto Uk 4X6 sebanyak 3 (Tiga) lembar
e. Sertifikat Pelatihan Kebidanan
f. Surat Persetujuan Atasan
g. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
i. Fotocopy KTP serta Denah Lokasi
j. Bagi yang bekerja di Klinik Lampirkan Izin Klinik (Bagi Yang Sudah Terbit/Berlaku Izinnya)
k. Bagi Klinik Baru Lampirkan Surat Tanda Terima Berkas
l. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditanda tangani diatas Materai 6000
m. Surat Kuasa & fotocopy KTP Penerima Kuasa (Berbadan Hukum Mneggunakan KOP dan
Stempel Perusahaan) ditanda tangani diatas materai 6000
n. Salinan BPJS
o. Salinan BPJS Ketenagakerjaan
p. Berkas diserahkan sebanyak 2 (dua) rangkap

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Muara Wahau, 02 Maret 2023

Yang memohon

(Dinda Anisa Yuliani, A.Md,Keb)

SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dinda Anisa Yuliani, A.Md,Keb

NIK : 330114407900004
NIP : 199007042017042001
Alamat : Jl.Bogor RT 013 Desa Karya Bhakti, Kec. Muara Wahau

Bermaksud memberikan kuasa kepada :

Nama : Yusnan Hadi Santoso

NIK : 6471052207830001
Alamat : Jl.KH.Ahmad Dahlan Ds.Sangata Utara Rt 051 Kec.Sangata Utara

Untuk menyerahkan berkas SIPB di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu di Sangatta Kabupaten Kutai Timur, semoga surat kuasa ini dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Muara Wahau, 02 Maret 2023

Memberi Kuasa Penerima Kuasa

Dinda Anisa Yuliani, A.Md,Keb Yusnan Hadi Santoso