BAB 3

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY ”D” P20002 DENGAN AKSEPTOR BARU
KONTRASEPSI IUD COPPER T 380 A
DI RUANG BERSALIN RSUD NGANJUK

3.1 Pengkajian
Tanggal : 30 Juni 2013 Pukul : 11.30 WIB
3.1.1 Data Subyektif
1. Biodata
Nama Istri : Ny ”D”
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Sumber Rejo T. Anom
Status Perkawinan : 1x lamanya 4 tahun

Nama Suami : Tn ”A”

Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sumber Rejo T. Anom

26
 27

2. Alasan kunjungan
Ibu mengatakan ingin menggunakan KB IUD, dan sudah
mendapatkan persetujuan dari suaminya.
3. Riwayat KB sebelumnya
Ibu mengatakan setelah melahirkan anak pertamanya tahun 2010 ibu
menggunakan KB suntik 3 bulan, tidak ada keluhan, ibu melepas KB
tahun 2012 karena ingin mempunyai anak lagi.
4. Riwayat kebidanan
a. Riwayat menstruasi
Menarche umur : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Warna : Merah
Bau : Amis / anyir (khas darah)
Lamanya : 4-5 hari
Banyaknya : 2 kotek / hari
Dismenorhoe : tidak pernah
Fluor albus : tidak pernah

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Persalinan yang lalu Mat BB
Ikhtisar
Perkawin Hamil Aterm P I A Hidup i L ♂ Masa
kehami
an ke umur seb PB ♀ nifas
lan
ab L
1 1 9 bulan Lahir normal 3 tahun 280 ♀ ASI
ditolong 0 gr sampai 6
bidan di 50 bulan,
RSUD cm perdaraha
Nganjuk n sedikit
tahun 2010
2 9 bulan Lahir normal 0 hari 300 ♂ Perdaraha
ditolong 0 gr n sedikit,
bidang di 51 tidak ada
RSUD cm penyulit
nganjuk
tahun 2013
 28

5. Riwayat kesehatan ibu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti
diabetes mellitus, hipertensi, jantung, asthma dan penyakit menular
seperti TBC, hepatitis, HIV/AIDS. Ibu tidak kpernah dirawat di
rumah sakit atau operasi.
6. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun keluarga suami tidak
ada yang menderita penyakit keturunan seperti diabetes mellitus,
hipertensi, jantung, asthma dan penyakit menular seperti TBC,
hepatitis, HIV/AIDS.
7. Riwayat psikososial
Ibu mengatakan suaminya mendukung untuk mengikuti KB IUD. Ibu
mengatakan tinggal di rumah sendiri bersama suami dan anaknya.
8. Riwayat spiritual
Ibu mengatakan beragama islam dan menjalankan ibadah sesuai
dengan agama yang dianutnya. Ibu mengatakan didalam agama tidak
ada larangan untuk masalah KB.

9. Pola kebiasaan sehari-hari

Pola kebiasaan Selama kehamilan Setelah melahirkan
Nutrisi Ibu mengatakan makan Ibu mengatakan selama di
3x/hari dengan nasi, lauk RS ibu makan 3x/hari
pauk, sayur dan buah. dengan nasi lauk pauk,
Minum air putih + 6-8 sayur dan buah, minum air
gelas/hari putih + 6 gelas/hari
Istirahat Ibu tidur siang + 1-2 jam Selama di rawat di rumah
dan tidur malam hari 7-8 sakit ibu tidur siang + 1
jam mulai dari jam 22.00- jam dan tidur malam dari
09.00 WIB jam 09.00-05.00 WIB
Eliminasi Ibu BAK + 7x/hari dengan Ibu BAK 3-4x/hari dan ibu
warna jernih dan bau khas dengan warna jernih dan
BAK. Ibu BAB teratur bau khas. Ibu belum BAB
 29

Pola kebiasaan Selama kehamilan Setelah melahirkan

1x/hari dengan konsistensi
lembek, warna kuning dan
bau khas
Aktivitas Ibu hanya mengurus
pekerjaan rumah tangga
dan mengurus anak
Personal Ibu mandi 2x/hari, pakai
hygiene sabun, gosok gigi tiap kali
mandi, keramas 2-
3x/minggu dan ganti
pakaian tiap kali mandi
dan saat kotor/basah
Seksual Pada saat usia kehamilan
tua ibu sudah tidak
berhubungan seksual
Ibu hanya beristirahat
ditempat tidur dan
menyusui bayinya
Ibu hanya diseka oleh
keluarga gosok gigi, ganti
pakaian tiap kali
kotor/basah dan ganti
pembalut tiap kali penuh
Selama dirawat di RS ibu
didampingi suami dan
keluarga

3.1.2 Data obyektif

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
BB sekarang : 60 kg
TB : 158 cm

2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 37,2oC
Pernafasan : 22x/menit

3. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
 30

Rambut : Bersih, tidak rontok, distribusi merata

Kepala : Simetris, bersih, tidak ada benjolan
Muka : Tidak pucat, tidak oedema
Mata : Simetris, sklera putih, conjungtiva merah
muda, tidak ada conjungtivitis
Hidung : Simetris, septum nasal ditengah, tidak ada
sekret, tidak mimisan, tidak ada polip
Telinga : Simetris, tidak keluar serumen,
pendengaran baik
Mulut : Simetris, bibir tidak pucat, tidak ada
rhagaden, tidak ada stomatitis, gigi
lengkap, gigi tidak carries, gusi tidak
berdarah
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar lymfe, tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
bendungan vena jugularis.
Ekstremitas atas : Simetris, tidak oedema, kuku bersih tidak
pucat
Ketiak : Tidak ada pembesaran kelenjar lymfe, tidak
ada accecoriasis mammae
Payudara : Simetris, membesar, tidak ada benjolan
abnormal, tidak ada nyeri tekan, ada
pengeluaran ASI.
Perut : Tidak tampak pembesaran, tidak ada bekas
operasi, tidak ada pembesaran hepar dan
lien, tidak ada nyeri tekan, tinggi fundus
uteri 2 jari bawah pusat, massa tidak ada.
Pelipatan paha : Tidak ada pembesaran kelenjar lymfe, tidak
ada hernia inguinalis
Ekstremitas bawah : Simetris, tidak oedema, kuku bersih tidak
pucat, tidak ada varises
Punggung : Simetris, tidak ada kelainan
 31

Vulva : Tidak oedema, tidak ada varises, tidak ada

condilomatalata, condiloma accuminata,
tidak ada bartholinitis, tidak ada fluor
albus, tidak ada jaringan perut diperineum,
ada erosi portio, ada pengeluaran
pervaginam (lochea rubra), tidak ada nyeri
goyang portio, posisi uterus retrofleksio.
b. Palpasi
Payudara : Tidak ada nyeri tekan, ada pengeluaran
ASI.
Perut : TFU 2 jari dibawah pusat, tidak ada
pembesaran hepar dan lien, tidak ada nyeri
tekan, tidak teraba fundus uteri, tidak teraba
massa.
Pelipatan paha : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Ekstremitas Bawah : Tidak oedema.
c. Perkuksi
Perut : Tidak kembung
3. Pemeriksaan dalam (VT)
Ada erosi portio, ada pengeluaran pervaginam (lochea rubra), tidak
ada nyeri goyang portio, posisi uterus retrofleksio.
4. Pemeriksaan penunjang
Tidak dikaji

3.2 Identifikasi Diagnosa / Masalah Kebidanan

Tanggal / Jam Diagnosa / Masalah Data Dasar
30-07-2013 P20002, calon akseptor Data subyektif :
Jam 11.30 WIB KB IUD copper T - Ibu mengatakan ingin
 32

Tanggal / Jam Diagnosa / Masalah Data Dasar

380 A menggunakan KB IUD dan sudah
mendapat persetujuan dari
suaminya
- Ibu mengatakan sesudah bersalin
pada tanggal 30 Juli 2013 dan
saat ini ibu sedang menyusui
bayinya.

Data obyektif :
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : composmentis
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg,
Suhu : 37,2oC
Nadi : 84x/menit
RR : 22x/menit
Pemeriksaan fisik
Inspeksi:
- Muka: tidak pucat, tidak
oedema.
- Mata: simetris, sklera putih,
conjungtiva merah muda.
- Payudara: simetris, tidak ada
pembesaran atau benjolan
abnormal.
- Perut : tampak membesar, tidak
ada bekas operasi.
- Ekstremitas atas dan bawah:
simetris, tidak oedema, kuku
tidak pucat, tidak ada varises.
- Vulva: tidak oedema, tidak ada
varises, tidak ada Bartholihitis,
tidak ada condilomatalata dan
condilomata accuminata, tidak
ada fluor albus, tidak ada
jaringan parut di perineum, ada
pengeluaran pervaginam (lochea
rubra).

Palpa Palpasi

- Payudara: Tidak ada nyeri tekan,

ada pengeluaran ASI.
 33

Tanggal / Jam Diagnosa / Masalah Data Dasar

- Perut : TFU 2 jari bawah pusat,
tidak ada pembesaran hepar dan
lien, tidak ada nyeri tekan, tidak
teraba fundus uteri, tidak teraba
massa.
- Pelipatan paha: Tidak ada
pembesaran kelenjar limfe.
- Ekstremitas Bawah :
Tidak oedema.

Pemeriksaan dalam (VT)

ada erosi portio, ada pengeluaran
pervaginam (lochea rubra) tidak
ada nyeri goyang portio, posisi
uterus retrofleksio.

- Pemeriksaan penunjang : tidak

dikaji

3.3 Antisipasi Masalah Potensial

Tidak ada

3.4 Identifikasi Kebutuhan Segera

Tidak ada