Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal,
Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Tenaga Kerja Kabupaten
Hulu Sungai Utara
di- Tempat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : SITI NURIAH, Amd.Keb
Alamat : Desa Murung Panggang RT.03 Kec. Amuntai Selatan
Tempat, Tanggal Lahir : Murung Panggang, 07 September 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor STR : 21 02 52 2 19-3134118

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB) pada RS Mulia Amuntai yang beralamat di Jl. Norman Umar RT 07
Kelurahan Kebun Sari Kecamatan Amuntai Tengah Kabupaten Hulu Sungai Utara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotocopy identitas diri (KTP/SIM/paspor);
b. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
c. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir asli;
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
f. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan berpraktik;
g. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
h. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat;
i. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI);
j. Surat izin fasilitas pelayanan kesehatan untuk pengajuan permohonan SIP

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Amuntai, 01 Maret 2021

Yang Memohon,

SITI NURIAH, Amd.Keb