Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Faskes

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Semarang
Di – Ungaran

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama Lengkap : Siti Nurul Hikmah
Tempat / Tanggal Lahir : Kab. Semarang 18 Maret 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Universitas Ngudi Waluyo
Tahun Lulus : 2020
Nomor Str : 140172121-3479423
Alamat Rumah : Kalibening Rt 001 Rw 003, Kelurahan Kalibening,
Kecamatan Tingkir, Kota Salatiga
No. Telp. / HP : 085648368229
Email : nhikmah470.nh@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Prakti

Perawat pada
Nama Tempat praktik : UPTD Puskemas Bringin
Alamat Tempat praktik : Jl. P Diponegoro No. 141, Bringin, Kec. Bringin, Kabupaten
semarang, Jawa Tengah 50772
Hari/Jam praktik : Senin - minggu
Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI. Nomor 26/Menkes/SK/VIII/2019 Tentang
peraturan pelaksana Undang-undang No 38 Tahun 2014 tentang keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy Ijazah terakhir Pendidikan Keperawatan (Legalisir basah)
2. Foto copy STR (Legalisir basah dari MTKI/Lembanga yang berwenang)
3. Melampirkan SISDMK
4. Foto copy KTP (dan Surat Keterangan domisili dr RT/RW bagi KTP Luar Kab.
Semarang)
5. Foto copy NPWP
6. Foto copy SIPP Lama
7. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin Praktek
8. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar (berwarna memakai jas PPNI)
9. Surat keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan (pimpinan tertinggi Tempat
Bekerja)
10. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kabupaten

Demikian permohonan ini atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Bringin, 02 mei 2023

Yang memohonn

SITI NURUL HIKMAH, S. Kep.,Ns.