Kabupaten Kuningan, 09 Juli 2022

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi Untuk Memperoleh Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK)

Kepada :
Ketua Pengurus Cabang
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
Kabupaten Kuningan

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Pemohon : WULAN PURNAMA SARI

Alamat KTP : Jl. Daeng Sutigna No.31 Lingkungan Manis Rt.20 Rw. 02 Cijoho,
Kuningan, Kabupaten Kuningan, Jawa Barat
Alamat Domisili : Cijoho, Kuningan, Kabupaten Kuningan, Jawa Barat
Nomor Telepon/Handphone : 0895355282806
Nomor KTAN : 3208.14111997.2.044412
E-mail : wulanpurnamafauzy1997@gmail.com
Pendidikan terakhir : D3 Farmasi, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah
Kuningan
Tahun Lulus 2020
Nomor STRTTK : 19971214/STRTTK_32/2020/211457
Masa berlaku STRTTK : 14 Desember 2026
Nama Sarana : RS Mitra Husada
Alamat Sarana : Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang - Kuningan
Telepon/Handphone Sarana : 0813 2185 7038

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat memperoleh Rekomendasi Organisasi Persatuan Ahli
Farmasi Indonesia Cabang Kabupaten Kuningan untuk mengurus Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK). Bersama permohonan ini saya lampirkan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Potocopy Ijazah terakhir;
b. STRTTK yang masih berlaku (maksimal 3 bulan sebelum ED);
c. KTAN;
d. Surat Pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( WULAN PURNAMA SARI )

 Formulir 10

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu*)

Yang terhormat,
Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kuningan**)
di
Kabupaten Kuningan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : WULAN PURNAMA SARI

Tempat, tanggal lahir
Alamat Rumah
Nomor Telepon/Handphone
E-mail
No. STRTTK
Masa berlaku STRTTK sampai
Pendidikan terakhir
: Kuningan, 14 November 1997
: Cijoho, Kuningan, Kabupaten Kuningan, Jawa Barat
: 0895355282806
: wulanpurnamafauzy1997@gmail.com
: 19971214/STRTTK_32/2020/211457
: 14 Desember 2026
: D3 Farmasi, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah
Kuningan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:

Nama Tempat Praktik : Apotek Emira

Alamat : Jalan Raya Cineumbeuy No. 154 Dusun Dua rt 021/Rw 002 Desa
Cineumbeuy Kec. Lebakwangi Kab Kuningan KABUPATEN
KUNINGAN
Waktu Praktik**) : Hari : senin-sabtu
Jam : 14.00-21.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
c. surat persetujuan dari atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( WULAN PURNAMA SARI )

Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat

. *) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Diisi sesuai dengan instansi pemberi izin
***) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup
disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai
dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan
hari praktik dan waktu praktik.
 Formulir 11

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN*)

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : dr. Faizal Abdul Razak

Jabatan : Direktur Rumah Sakit
Nama Fasilitas Kefarmasian : Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang - Kuningan
Nomor Telepon/Handphone : (0232)878560
E-mail :

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : WULAN PURNAMA SARI

Tempat, tanggal lahir : Kuningan, 14 November 1997
Alamat Rumah : Cijoho, Kuningan, Kabupaten Kuningan, Jawa Barat
Nomor Telepon/Handphone : 0895355282806
E-mail : wulanpurnamafauzy1997@gmail.com
No. STRTTK : 19971214/STRTTK_32/2020/211457
Masa berlaku STRTTK sampai : : 14 Desember 2026

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Kabupaten Kuningan, 09 Juli 2022

Direktur Rumah Sakit

(dr. Faizal Abdul Razak)

*) : Pilih sesuai permohonan yang diajukan

 Formulir 12

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : dr. Faizal Abdul Razak

Jabatan : Direktur Rumah Sakit
Nama Fasilitas Kefarmasian : Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang - Kuningan
Nomor Telepon/Handphone : (0232)878560

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : WULAN PURNAMA SARI

Tempat, tanggal lahir : Kuningan, 14 November 1997
Alamat Rumah : Cijoho, Kuningan, Kabupaten Kuningan, Jawa Barat
Nomor Telepon/Handphone 0895355282806
E-mail : wulanpurnamafauzy1997@gmail.com
No. STRTTK : 19971214/STRTTK_32/2020/211457
Masa berlaku STRTTK sampai : : 14 Desember 2026

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada

Nama Fasilitas Kefarmasian : RUMAH SAKIT MITRA HUSADA

Alamat : Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang - Kuningan

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Kabupaten Kuningan, 30 April 2021

Direktur Rumah Sakit

(dr. Faizal Abdul Razak)