Praya, 18 Agustus 2023

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi Untuk Memperoleh Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK)

Kepada :
Ketua Pengurus Cabang
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
Praya

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Pemohon : RIA INDRIANI A.Md.Farm

Alamat KTP : Bedok, Jurang Jaler Jurang Jaler, Praya Tengah, Kabupaten Lombok
Tengah, Nusa Tenggara Barat
Alamat Domisili : Jurang Jaler, Praya Tengah, Kabupaten Lombok Tengah, Nusa
Tenggara Barat
Nomor Telepon/Handphone : 081916892066
Nomor KTAN : 5202.06022000.2.088536
E-mail : indrianiria681@gmail.com
Pendidikan terakhir : D3 Farmasi, Universitas Qomarul Huda Badaruddin Bagu
Tahun Lulus : 2022
Nomor STRTTK : 20000206/STRTTK_31/2022/2.0071
Masa berlaku STRTTK : 06 Februari 2028
Nama Sarana : Apotek QBI FARMA
Alamat Sarana : Jl pejanggik No 13 Perumnas Tampar Ampar Praya KABUPATEN
LOMBOK TENGAH
Telepon/Handphone Sarana : 083114732603

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat memperoleh Rekomendasi Organisasi Persatuan Ahli
Farmasi Indonesia Cabang Kabupaten Lombok Tengah untuk mengurus Surat Izin Praktek Tenaga
Teknis Kefarmasian (SIPTTK). Bersama permohonan ini saya lampirkan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Potocopy Ijazah terakhir;
b. STRTTK yang masih berlaku (maksimal 3 bulan sebelum ED);
c. KTAN;
d. Surat Pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( RIA INDRIANI A.Md.Farm )

 Formulir 10

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kedua*)

Yang terhormat,
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah**)
di
Praya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : RIA INDRIANI A.Md.Farm

Tempat, tanggal lahir
Alamat Rumah
Nomor Telepon/Handphone
E-mail
No. STRTTK
Masa berlaku STRTTK sampai
Pendidikan terakhir
: Jurang Jaler, 06 Februari 2000
: Jurang Jaler, Praya Tengah, Kabupaten Lombok Tengah, Nusa
Tenggara Barat
: 081916892066
: indrianiria681@gmail.com
: 20000206/STRTTK_31/2022/2.0071
: 06 Februari 2028
: D3 Farmasi, Universitas Qomarul Huda Badaruddin Bagu

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kedua*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:

Nama Tempat Praktik : Apotek QBI FARMA

Alamat : Jl pejanggik No 13 Perumnas Tampar Ampar Praya KABUPATEN
LOMBOK TENGAH
Waktu Praktik**) : Hari : Setiap hari
Jam : 08.00-22.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
c. surat persetujuan dari atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( RIA INDRIANI A.Md.Farm )

Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat

. *) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Diisi sesuai dengan instansi pemberi izin
***) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup
disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai
dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan
hari praktik dan waktu praktik.
 Formulir 11

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

APOTEK*)

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Apt.Firdaus Kabiru Massey, M.Farm

Jabatan : Apoteker
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek QBI FARMA
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jl pejanggik No 13 Perumnas Tampar Ampar Praya KABUPATEN
LOMBOK TENGAH
Nomor Telepon/Handphone : 083114732603
E-mail : apotekqbifarma@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : RIA INDRIANI A.Md.Farm

Tempat, tanggal lahir : Jurang Jaler, 06 Februari 2000
Alamat Rumah : Jurang Jaler, Praya Tengah, Kabupaten Lombok Tengah, Nusa
Tenggara Barat
Nomor Telepon/Handphone : 081916892066
E-mail : indrianiria681@gmail.com
No. STRTTK : 20000206/STRTTK_31/2022/2.0071
Masa berlaku STRTTK sampai : : 06 Februari 2028

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Praya, 18 Agustus 2023

Apoteker

( Apt.Firdaus Kabiru Massey, M.Farm )

*) : Pilih sesuai permohonan yang diajukan

 Formulir 12

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Apt.Firdaus Kabiru Massey, M.Farm

Jabatan
Nama Instansi/Fasilitas
Alamat Instansi/Fasilitas
Nomor Telepon/Handphone
E-mail
: Apoteker
: Apotek QBI FARMA
: Jl pejanggik No 13 Perumnas Tampar Ampar Praya KABUPATEN
LOMBOK TENGAH
: 083114732603
: apotekqbifarma@gmail.com

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : RIA INDRIANI A.Md.Farm

Tempat, tanggal lahir : Jurang Jaler, 06 Februari 2000
Alamat Rumah : Jurang Jaler, Praya Tengah, Kabupaten Lombok Tengah, Nusa
Tenggara Barat
Nomor Telepon/Handphone : 081916892066
E-mail : indrianiria681@gmail.com
No. STRTTK : 20000206/STRTTK_31/2022/2.0071
Masa berlaku STRTTK sampai : : 06 Februari 2028

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek QBI FARMA

Alamat : Jl pejanggik No 13 Perumnas Tampar Ampar Praya KABUPATEN
LOMBOK TENGAH

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Praya, 18 Agustus 2023

Apoteker

( Apt.Firdaus Kabiru Massey, M.Farm )