Kepada Yth.

Perihal : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Permohonan Surat Ijin Praktek Tenaga Teknis Kabupaten Kutai Kartanegara
di-
Kefarmasian (SIPTTK) TENGGARONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Taufik Fajar
Nomor STRTTK : 19990709/STRTTK_64/2020/14644
No. HP / Telp. : 082354285645
Tempat, Tanggal lahir : Hambau, 09 Juli 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : D3 Farmasi
Tahun Lulusan : 2020
Alamat Rumah : Jalan Mulawarman RT 08 No 41 Desa Hambau Kec. Kembang Janggut
Kab. Kutai Kartanegara
Nama Sarana Ke 1 : Toko Obat Berizin Etam
Alamat : Jalan Mulawarman RT 08 No 41 Desa Hambau Kec. Kembang Janggut
Kab. Kutai Kartanegara
Nama Sarana Ke 2 : -
Alamat : -

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian.

Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut Ijin yang telah diterbitkan dan
atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Hambau, 10 Oktober 2023

Pemohon / Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan

Taufik Fajar
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN/
FASILITAS PRODUKSI/FASILITAS DISTRIBUSI*)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Taufik Fajar, Amd.,Farm

Jabatan : Pemilik / Penanggung Jawab
Nama Fasilitas Kefarmasian : Toko Obat Berizin Etam
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jl. Mulawarman RT 08 No. 41 Desa Hambau Kec. Kembang
Janggut Kab. Kutai Kartanegara
Telepon/HP (Whatsapp) : 082354285645
E-mail : taufikf628@gmail.com
Nomor STRTTK : 19990709/STRTTK_64/2020/14644
Masa Berlaku STRTTK sampai : 09 Juli 2026

Menerangkan bahwa benar untuk bersedia sebagai Penanggung Jawab di Fasilitas yang saya
pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK

Hambau, 10 Oktober 2023

Yang membuat keterangan,

Taufik Fajar, Amd.,Farm

 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : Taufik Fajar, Amd.,Farm
Jabatan : Pemilik dan Penanggung Jawab
Nama
Instansi/Fasilitas : Toko Obat Berizin Etam
Alamat Jl. Mulawarman RT 08 No 41 Desa Hambau Kec.
Instansi/Fasilitas : Kembang Janggut Kab. Kutai Kartanegara
Telepon : 082354285645
No. STRTTK : 19990709/STRTTK_64/2020/14644
Masa berlaku STRTTK
sampai : 09 Juli 2026
untuk bekerja sebagai Penanggung Jawab pada :
Nama Fasilitas
Kefarmasian : Toko Obat Berizin Etam
: Jl. Mulawarman RT 08 No 41 Desa Hambau
Alamat Kec. Kembang Janggut Kab. Kukar

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Hambau, 10 Oktober 2023

Taufik Fajar, Amd.,Farm