Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Kepada Yth.,
Kepala DPMPTSP Kota Tangerang
di
Tangerang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Hikmah Edriana Lutfi

Alamat : Jl. Wijaya Kusuma Blok F2 No. 16 RT/RW 08/15 Perumahan
Wisma Mas 2, Kel. Kutajaya, Kec. Pasar Kemis, Tangerang
Tempat, Tanggal Lahir : Wonogiri, 13 April 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Diploma 3 Farmasi Poltekkes Kemenkes Jakarta II
Tahun Lulus : 2019
No. STRTTK : 19990413/STRTTK-31/2019/24679

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pencabutan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) :

Nomor SIPTTK : 446/TTK.017/SIP.I/DPMPTSP/2020

Tanggal SIPTTK : 17 Februari 2020 sampai dengan 13 April 2024
Nama Sarana : Rumah Sakit Sari Asih Cipondoh
Alamat Sarana : Jl. Maulana Hasanudin No.108, RT.001/RW.002, Cipondoh Makmur, Kec.
Cipondoh, Kota Tangerang, Banten 15148

Dengan alasan pencabutan adalah tidak lagi bekerja di Rumah Sakit Sari Asih Cipondoh

Tangerang, 24 Februari 2021

..................................................…