Bogor,.................20..

Nomor : / Kepada Yth.

Sifat : Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Lampiran : Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Kabupaten Bogor
Teknis Kefarmasian (SIPTTK) di-
( Kesatu/Kedua/Ketiga*) Tempat
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
(Kesatu/Kedua/Ketiga*)

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon :
Nomor Handphone :
Email :
No.STRTTK :
Masa berlaku STRTTK sampai : ( tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan Terakhir :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
(Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi,Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi,Izin Praktik,dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :

Nama Tempat Praktik : ..............................................................

Alamat : .............................................................

Waktu Praktik **) : Hari : ..................................................

Jam : ........................... s.d .................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Footokopi STRTTK dengan menunjukan STRTTK asli;

2. Surat Pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
3. Surat persetujuan dari atasan langsung;
4. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian;
5. Pas Foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 X 4 sebanyak 2 ( dua) lembar;
6 .Fotokopi KTP yang masih berlaku/Surat Keterangan Domisili bagi yang memiliki KTP di luar Kabupaten Bogor;
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain;
8. Untuk perpanjangan SIPTTK melampirkan SIPTTK Asli lama;
9. Untuk permohonan SIPTTK Kedua harus melampirkan fotocopy SIPTTK kesatu;
10. Untuk permohonan SIPTTK ketiga harus melampirkan fotocopy SIPTTK kesatu dan kedua;
11. Surat keterangan dari Apoteker apabila Tenaga Teknis Kefarmasian sudah tidak bekerja lagi di sarana yang lama
(bagi TTK yang pindah sarana);
12. Melampirkan jam bekerja apabila lebih dari satu sarana.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

Materai 6000

(..........................)
Nama Lengkap
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi jawa Barat
* : diisi sesuai dengan permohonan
** : diisi sesuai instansi pemberi izin
*** : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama,cukup di sebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya
dari jam berapa sampai dengan jam berapa.Jika praktik tidak di laksanakan setiap hari,sebutkan hari praktik dan waktu
 praktik.

Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian

Kepada Yth,

Ketua Persatuan Ahli Farmasi Indonesia ( PAFI ) Pengurus Cabang Kabupaten Bogor

Di Tempat

Saya Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Nomor STRTTK :

Tempat/Tanggal Lahir :

Lulusan (Asal sekolah/Tahun Lulus) :

Alamat Rumah :

No.Telp/HP :

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi dari Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI) Cabang kabupaten Bogor

Untuk bekerja di : (Nama Sarana) ....

Yang beralamat di : .....

No.Telp/Fax/Email : ...

Demikian surat permohonan ini saya buat,atas perhatian dan Perkenannya saya ucapkan Terimakasih.

Bogor, ....,...

Pemohon

(Nama Terang)
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Khoirul Fikri

Jabatan : Pemilik

Nama Instansi/Fasilitas : Toko Obat Waluya

Alamat Instansi/ Fasilitas : Jl. CIsalada Kp. CIjambu RT 02 RW 01 Desa Cisalada, Kec.
Cigombong Kab. Bogor 16110

Nomor Handphone : 089638403332

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : Anisa Widiati

Tempat,tanggal lahir : Tangerang, 20 Januari 1994

Alamat Rumah : Kp. Curug RT 005 RW 004, Kel. Pakansari Kec Cibinong Kab.
Bogor 16915

Nomor Handphone : 081316699634

E-mail : falahfarmasi@gmail.com

No.STRTTK : 19940120/STRTTK-31/2018/24194

Masa berlaku STRTTK sampai : 20 Januari 2024

Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada:

Nama Fasilitas Kefarmasian : Toko Obat Waluya

Alamat : Jl. CIsalada Kp. CIjambu RT 02 RW 01 Desa Cisalada, Kec.

Cigombong Kab. Bogor 16110

Demikian Surat Persetujuan ini di buat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Bogor, November 2021

Yang membuat keterangan,

(...............................................)
 SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Khoirul Fikri

Jabatan : Pemilik

Nama Instansi/Fasilitas : Toko Obat Waluya

Alamat Instansi/ Fasilitas : Jl. CIsalada Kp. CIjambu RT 02 RW 01 Desa Cisalada, Kec.
Cigombong Kab. Bogor 16110

Nomor Handphone : 089638403332

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : Anisa Widiati

Tempat,tanggal lahir : Tangerang, 20 Januari 1994

Alamat Rumah : Kp. Curug RT 005 RW 004, Kel. Pakansari Kec Cibinong Kab.
Bogor 16915

Nomor Handphone : 081316699634

E-mail : falahfarmasi@gmail.com

No.STRTTK : 19940120/STRTTK-31/2018/24194

Masa berlaku STRTTK sampai : 20 Januari 2024

Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada:

Nama Fasilitas Kefarmasian : Toko Obat Waluya

Alamat : Jl. CIsalada Kp. CIjambu RT 02 RW 01 Desa Cisalada, Kec.

Cigombong Kab. Bogor 16110

Demikian Surat Persetujuan ini di buat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Bogor, November 2021

Yang membuat keterangan,

(...............................................)
PERSYARATAN PEMBUATAN SIKTTK :

1. SURAT PERMOHONAN SIKTTK ( contoh di atas)

2. FOTOKOPI STRTTK
3. PENGANTAR DARI APOTEKER/PIMPINAN (contoh di atas)
4. SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI PAFI (contoh di atas)
5. SURAT REKOMENDASI PAFI (di berikan pada saat penyerahan berkas)
6. FOTO BERWARNA UK. 4 X 6 = 3 LEMBAR latar merah
7. FOTO BERWARNA UK. 3 X 4 = 2 LEMBAR latar merah
8. FOTOKOPI KTP yang masih berlaku
9. SURAT KETERANGAN DOMISILI untuk KTP luar kabupaten Bogor
10. FOTOKOPI IJAZAH
11. FOTOKOPI SIPTTK ( bagi yang sudah membuat SIPTTK)
12. MELAMPIRKAN JAM BEKERJA APABILA LEBIH DARI SATU SARANA
13. Untuk perpanjangan SIPTTK melampirkan SIPTTK Asli Lama
14. Surat keterangan sudah tidak bekerja di sarana yang lama di ketahui Apoteker

Formulir di ketik rapi sesuai format di atas

Biaya : Rp. 300.000/orang utk iuran anggota PAFI selama 5 Tahun

Pembayaran : Rekening PAFI kab.bogor Bank BRI Syariah Cibinong a/n : Dedeh Rodiah -
Mansyur No Rek : 1032-7908-83 atau di bayarkan pada saat penyerahan berkas

Berkas yang sudah lengkap di serahkan sendiri atau bisa di wakilkan,selanjutnya di bawa ke :

Ade Rahman
Puskesmas Sentul
Jl.Pintu 3 sirkuit sentul –RT 04 RW 02 Kec.Babakan Madang-Kab.Bogor 16811
Hari : Senin s/d Kamis Jam: 11.00 s/d 13.00 (Konfirmasi : 0817-678-4379)