KLINIK AR-RAYYAN MEDIKA II

Jl. Betung-Sekayu Desa Lais Kec. Lais Kab. Musi Banyuasin,

30757 081225091092

...................., .......................... 20.......

Nomor : KepadaYth,
Perihal : Permohonan Baru/Perpanjangan Bupati Musi Banyuasin
Surat IzinPraktik Apoteker (SIPA) Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Kesatu / Kedua / Ketiga dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian/ Fasilitas Produksi / Fasilitas Kabupaten Musi Banyuasin
Distribusi (Disesuaikan dengan Jenis Permohonan yang diajukan) di –
Sekayu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : Apt. Vony Rahma Melista., S.Farm
Tempat, Tanggal Lahir : Sekayu, 28 juli 1999
Alamat Rumah : Griya Randik Blok B 2 no 2 Sekayu
No. Handphone / Telepon : 0882-8645-2601
Pendidikan/Tahun Lulus : Profesi apoteker / 2023
No. STRA : 08 28 7 2 1 23-99072808
Masa Berlaku STRA : Dari 09 april 2023 s/d 28 juli 2028
No. KTP : 1606016807990002
No. Hp dan email : 0882-8645-2601 / vonyrm@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kesatu / Kedua / Ketiga sesuai peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889 / Menkes/ Per/V/2011 tentang Registrasi Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 Tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Tenaga Kefarmasian, Pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : ……………………………………………………………

Alamat :……………………………………………………………
Waktu Praktik *Hari : ……………………………………………………………
*Jam : ………………………s.d…………………………………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. SuratPermohonandiatasMaterai10.000
2. FotokopiLunasPBB
3. FotokopiIjazahApoteker
4. Fotocopy STRA yang masih berlaku
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan
kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produk atau distribusi / penyaluran
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
7. Rekomendasidariorganisasiprofesi
8. Surat Persetujuan / Rekomendasi Atasan Langsung
9. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
10.Pas Foto 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
11.SuratPernyataanmemilikitempatpraktek profesi
12.DokumenKajianLingkungan
13. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang dinyatakan Valid Pada Sistem KSWP

Demikian kami sampaikanpermohonan, atasperhatiandanperkenanBapak kami ucapkanterimakasih.

 PEMOHON,
NB:
- Bagipembawaberkas yang bukanpemohonwajib
melampirkansuratkuasabermaterai 6000 Materai10.000
- Berkasdibuatrangkap 2 (dua)1 asli 1 Fotokopi
- Map kertaskulitkambingwarnamerah 2 (dua) buah
( Nama Lengkap )

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini,

Nama Pemohon
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
No. Handphone / Telepon
Pendidikan/Tahun Lulus
No. STRA
Masa Berlaku STRA
No. KTP
No. Hp dan email
: ………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………
: Dari ………………………s/d …………………………… (Tanggal/ Bulan/Tahun)
: ………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Nama Kota/Tempat, Tangga – Bulan – Tahun

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

(Nama Lengkap)

(Syarat No. 11)

 SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAM / FASILITAS PRODUKSI / FASILITAS DISTRIBUSI *)

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini,

Nama lengkap : ………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………
Nama Fasilitas Kefarmasian : ………………………………………………………………………………………………
Alamat Fasilitas Kefarmasian : ………………………………………………………………………………………………
Pendidikan/Tahun Lulus : ………………………………………………………………………………………………
No. Hp dan : ………………………………………………………………………………………………
E-Mail : ………………………………………………………………………………………………

Dengan Ini Menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
No. Handphone / Telepon
Pendidikan/Tahun Lulus
No. STRA
Masa Berlaku STRA
No. KTP
No. Hp dan email
: ………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………
: Dari ………………………s/d …………………………… (Tanggal/ Bulan/Tahun)
: ………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………

Untuk bekerja sebagai apoteker di Fasilitas Kefarmasian yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker.

Nama Kota/Tempat, Tangga – Bulan – Tahun

Yang Membuat Keterangan

Materai 10.000 / Cap

(Nama Lengkap)

(Syarat No. 05)

*)Disesuaikan dengan Jenis Permohonan yang diajukan