KOP SURAT

Surabaya, Oktober 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth.

Perihal : Pengesahan KTT Eksplorasi Kepala Dinas Energi dan
pada IUP Eksplorasi a.n. Sumberdaya Mineral
……………………………. Provinsi Jawa Timur
Di
SURABAYA

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan pengesahaan Kepala Teknik Tambang atas nama
Sdr. ......................, untuk menjadi Kepala Teknik Tambang pada IUP Eksplorasi/Operasi
Produksi*) a.n. ..................... . Sebagai data pendukung permohonan, berikut kami lampirkan :

1. Salinan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi atau IUP Eksplorasi;
2. Surat pernyataan bermeterai yang ditandatangani oleh Pemimpin Tertinggi Perusahaan,
yang menyatakan mendukung semua program kegiatan calon KTT;
3. Surat pernyataan calon KTT, bahwa bersedia menjadi KTT;
4. Daftar Riwayat Hidup calon KTT;
5. Pas calon KTT ukuran photo 4x6, 3 lbr (berlatar belakang merah);
6. NPWP calon KTT;
7. Foto copy KTP calon KTT, apabila domisili berbeda dgn KTP, harus ada Surat
Keterangan Domisili dari Desa/ Kecamatan (tidak berlaku utk IUP Eksplorasi);
8. Sertifikat POP/POM/POU;
9. Struktur Organisasi yang menggambarkan posisi calon KTT yang ditandarangani oleh
pemimpin perusahaan / pemilik dan diberi cap basah;
10. Surat kebenaran dokumen yang ditandatangani oleh pemohon; dan
11. Salinan pengesahan calon KTT apabila sebelumnya sudah pernah disahkan menjadi KTT.

Untuk dapat diproses sebagai persyaratan pengesahan menjadi Kepala Teknik Tambang pada
IUP Eksplorasi/Operasi Produksi*) a.n. .....................

Demikian Surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami
mengucapkan terima kasih

Hormat kami,

Meterai 6000
(tandatangan dan cap perusahaan)

Nama Pemohon / Direktur Perusahaan

(Jabatan)
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
(pemilik / Dir IUP OP/ Eksplorasi)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ..........................
Jabatan : ..........................
Perusahaan : ..........................
Alamat : ..........................
Telp/Fax/HP : ..........................
Email : ..........................

Dengan ini menyatakan bahwa saya mendukung semua program kegiatan Kepala Teknik
Tambang sebagaimana dimaksud dalam pasal 141 Undang-Undang No. 4 Tahun 2009, pasal
16 Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2010, Pasal 61 Ayat (3) Peraturan Menteri Energi dan
Sumber Daya Mineral No. 26 Tahun 2018, dan lampiran I Keputusan Menteri ESDM Nomor
1827.K/30/MEM/2018 tanggal 7 Mei 2018.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Meterai 6000

(Nama Pemohon)
 SURAT PERNYATAAN CALON KTT

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ..........................
Jabatan : ..........................
Perusahaan : ..........................
Alamat : ..........................
Telp/Fax/HP : ..........................
Email : ..........................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi KTT PT/CV/perseorangan.......... dan
mendukung semua program kegiatan Kepala Teknik Tambang sebagaimana dimaksud dalam
pasal 141 Undang-Undang No. 4 Tahun 2009, pasal 16 Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun
2010, Pasal 61 Ayat (3) Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. 26 Tahun
2018, dan lampiran I Keputusan Menteri ESDM Nomor 1827.K/30/MEM/2018 tanggal 7 Mei
2018.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Meterai 6000

(Nama Calon KTT)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON KTT

I. Data Diri
Nama
...........................
Jenis kelamin
...........................
Tempat/tgl lahir
............................
Agama
...........................
Status perkawinan
............................
Kewarganegaraan
.............................
Alamat lengkap
..............................
Telepon/ HP
...............................
Email
................................

II. Pengalaman kerja

(cantumkan waktu lamanya bekerja dan posisi/ jabatan)

III. Riwayat pendidikan formal

...................................

IV. Riwayat pendidikan non formal

................................

Demikian Daftar Riwayat Hidup tersebut saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Meterai 6000

(Nama Pemohon)
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN SALINAN DOKUMEN

(pemilik / Dir IUP OP/ Eksplorasi)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ..........................
Jabatan : ..........................
Perusahaan : ..........................
Alamat : ..........................
Telp/Fax/HP : ..........................
Email : ..........................

Dengan ini menyatakn bahwa dokumen yang kami lampirkan di dalam berkas permohonan
pengesahaan KTT adah benar dan kami besedia bertanggung jawab apabila ada kesalahan.

Surabaya, Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Meterai 6000

(Nama Pemohon)
 KOP DESA/ KECAMATAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : ......................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ......, Kecamatan ...... Kabupaten ..............
menerangkan bahwa perusahaan/ pemilik dengan:

Nama Perusahaan/ : ....................

Pemilik Izin
Nama Direktur : ....................
Alamat Perusahaan : (sesuai yang ada di Izin)
Kegiatan Usaha : (dicantumkan kegiatannya dibidang pertambangan)

Bahwa yang beesangkutan benar –benar mempunyai izin yang berada di Desa.........
Kecamatan....... Kabupaten ............. (sesuai lokasi izin).

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Desa Domisili, Oktober 2019

Kepala Desa …………..

Meterai 6000

(Nama Kepala Desa)

NIP. ………………..
 KOP DESA/ KECAMATAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ......................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ......, Kecamatan ...... Kabupaten ..............
menerangkan bahwa perusahaan/ pemilik dengan :

Nama : ....................
Tempat, tgl lahir : ....................
Alamat : (sesuai KTP)

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan saat ini menetap/tinggal di Jalan .......,
Desa........., Kecamatan......., Kabupaten ............. .

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Domisili, Oktober 2019

Kepala Desa …………..

Meterai 6000

(Nama Kepala Desa)

NIP. ………………..
 CHECKLIST KELENGKAPAN PERMOHONAN PENGESAHAN KTT

No. Kelengkapan Dokumen Ada/Tidak

1. Surat permohonan bermeterai cukup
Kartu Tanda Penduduk Pemohon yang diajukan sebagai KTT (apabila
2. domisili berbeda dengan KTP harus ada Surat Keterangan dari Kelurahan /
Kecamatan)
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon yang diajukan sebagai KTT
4. Surat Keterangan Domisili Usaha Pertambangan (asli)
5. Salinan IUP Operasi Produksi / Eksplorasi
6. Salinan Sertifikat POP/POM/POU dan diklat lainnya
7. Daftar Riwayat Hidup
8. Pas Photo 4x6, 3 Lembar (berwarna, berlatar merah)
Surat pernyataan bermaterai yang ditandatangani oleh pemimpin perusahaan
9.
yang menyatakan mendukung semua program kegiatan calon KTT
Struktur Organisasi perusahaan yang menggambarkan posisi calon KTT dan
10.
ditandatangani oleh pemimpin perusahaan dan diberi cap basah perusahaan
Salinan pengesahan calon KTT apabila sebelumnya sudah pernah disahkan
11.
menjadi KTT
12. Surat pernyataan kebenaran dokumen yang ditandatangani pemohon
Surat pernyataan KTT bermeterai yang menyatakan bersedia menjadi KTT
13.
dan menaati peraturan sesuai dengan KEPMEN 1827 K/30/MEM/2018