SURAT PERMOHOAN PENGAJUAN IZIN LINGKUNGAN DAN

PEMERIKSAAN DOKUMEN UKL-UPL

DOKUMEN LINGKUNGAN PENENTUAN

KotaJENIS
Payakumbuh, Februari 2018

Nomor : Kepada:
Lampiran : - Yth. Kepala Dinas
Lingkungan Hidup Kota
Payakumbuh
Perihal : Permohonan Izin Lingkungan dan di-
Pemeriksaan Dokumen UKL-UPL Kota Payakumbuh

Dengan Hormat,

Untuk melaksanakan ketentuan dalam pasal 36 ayat (1) Undang-undang 32 tahun 2009
tentang perlindungan dan pengelolaan Lingkungan Hidup dan pasal 3 ayat (2) Peraturan
Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang izin lingkungan dengan ini kami mengajukan
permohonan izin lingkungan dan pemeriksaan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan
Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL) dengan data sebagai berikut:

I Keterangan Tentang Pemohon

a. Pemohon : PT. PLN (Persero) Area Payakumbuh
b. Alamat : Jl. Moh. Yamin, Padang Tiakar Hilir, Payakumbuh Timur
Kota Payakumbuh
c. No. Tlp/HP : 0752 - 93575
d. Penangung Jawab : Faisal Risa
e. Jabatan : Manager Area
f. Kegiatan : Pembangunan Gedung Kantor Area & Rayon PLN
Payakumbuh

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Pemohon

FAISAL RISA