NOTA DINAS

Nomor :

Yth. : Direktur Prasarana

Dari : Plt. Kasubdit Prasarana Transportasi Perkeretaapian
Hal : Penyampaian Konsep Surat Permohonan Pemeriksaan UKL – UPL
Reaktivasi Stasiun Pondok Rajeg
Tanggal : Juni 2023

Dalam rangka proses persetujuan lingkungan Reaktivasi Stasiun Pondok

Rajeg melalui Unit Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan (KLHK), dengan hormat dilaporkan bahwa telah dilakukan
proses aktivasi akun PTSP KLHK melalui Unit Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(PTSP) Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan (KLHK). Tahap selanjutnya
yang harus segera dilaksanakan dalam rangka proses persetujuan lingkungan
tersebut adalah melakukan pengisian form permohonan layanan pada akun PTSP
KLHK yang telah diaktivasi dengan terlebih dahulu mengajukan permohonan
pemeriksaan UKL – UPL kepada Menteri Lingkungan hidup dan Kehutanan.
Sehubungan dengan hal tersebut, terlampir dengan hormat disampaikan konsep
nota dinas Direktur Prasarana kepada Plt. Kepala BPTJ perihal dimaksud beserta
konsep surat Plt. Kepala BPTJ kepada Menteri Lingkungan hidup dan Kehutanan
perihal permohonan pemeriksaan UKL – UPL, konsep surat pernyataan bahwa
kegiatan yang diajukan masih dalam tahap perencanaan, konsep surat pernyataan
pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dan konsep surat pernyataan
kesanggupan pengelolaan lingkungan hidup (PKPLH) sebagai tindak lanjut. Apabila
Bapak Direktur berkenan mohon persetujuan dan tanda tangan.
Demikian disampaikan, atas perkenan persetujuan dan arahan lanjut Bapak
Direktur diucapkan terima kasih.

Rachmat Susilo, ATD

NIP. 196901091991031003
 NOTA DINAS
Nomor:

Yth. : Sekretaris BPTJ

Dari : Direktur Prasarana
Hal : Konsep Surat Permohonan Pemeriksaan UKL – UPL Reaktivasi
Stasiun Pondok Rajeg
Tanggal : Juni 2023

Berkaitan dengan proses persetujuan lingkungan untuk kegiatan

Pembangunan Reaktivasi Stasiun Pondok Rajeg, dengan ini disampaikan bahwa
saat ini telah dilakukan proses aktivasi akun PTSP KLHK melalui Unit Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan (KLHK).
Dapat disampaikan lebih lanjut bahwa tahap selanjutnya yang harus segera
dilaksanakan dalam rangka proses persetujuan lingkungan tersebut adalah
melakukan pengisian form permohonan layanan pada akun PTSP KLHK yang telah
diaktivasi dengan terlebih dahulu mengajukan permohonan pemeriksaan UKL – UPL
kepada Menteri Lingkungan hidup dan Kehutanan.
Sehubungan dengan hal dimaksud, terlampir konsep surat Plt. Kepala BPTJ
kepada Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan perihal permohonan pemeriksaan
UKL – UPL, disertai konsep surat pernyataan bahwa kegiatan yang diajukan masih
dalam tahap perencanaan, konsep surat pernyataan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup dan konsep surat pernyataan kesanggupan pengelolaan
lingkungan hidup (PKPLH) sebagai tindak lanjut proses persetujuan lingkungan
Pembangunan Reaktivasi Stasiun Pondok Rajeg. Untuk konsep surat dimaksud,
kiranya mohon perkenan persetujuan dan paraf.
Demikian disampaikan, atas perkenan persetujuannya diucapkan terima
kasih.

Ir. Zamrides, M.Si

NIP. 196612231994031001
 NOTA DINAS
Nomor:

Yth. : Plt. Kepala BPTJ

Dari : Direktur Prasarana
Hal : Konsep Surat Permohonan Pemeriksaan UKL – UPL Reaktivasi
Stasiun Pondok Rajeg
Tanggal : Juni 2023

Dalam rangka proses persetujuan lingkungan Reaktivasi Stasiun Pondok

Rajeg melalui Unit Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan (KLHK), dengan hormat dilaporkan bahwa telah dilakukan
proses aktivasi akun PTSP KLHK melalui Unit Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(PTSP) Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan (KLHK). Tahap selanjutnya
yang harus segera dilaksanakan dalam rangka proses persetujuan lingkungan
tersebut adalah melakukan pengisian form permohonan layanan pada akun PTSP
KLHK yang telah diaktivasi dengan terlebih dahulu mengajukan permohonan
pemeriksaan UKL – UPL kepada Menteri Lingkungan hidup dan Kehutanan.
Sehubungan dengan hal tersebut, terlampir dengan hormat disampaikan
konsep surat Plt. Kepala BPTJ kepada Menteri Lingkungan hidup dan Kehutanan
perihal permohonan pemeriksaan UKL – UPL, disertai konsep surat pernyataan
bahwa kegiatan yang diajukan masih dalam tahap perencanaan, konsep surat
pernyataan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dan konsep surat
pernyataan kesanggupan pengelolaan lingkungan hidup (PKPLH) sebagai tindak
lanjut. Mohon kiranya perkenan persetujuan dan tandatangan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan perkenan persetujuan Bapak Plt.
Kepala Badan diucapkan terima kasih.

Ir. Zamrides, M.Si

NIP. 196612231994031001
Tembusan:
Sekretaris BPTJ
Nomor : Jakarta, Juni 2023
Klasifikasi : Segera
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Pemeriksaan UKL-UPL

Yth. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI

Sebagai pelaksanaan Peraturan Presiden Nomor 55 Tahun 2018 tentang

Rencana Induk Transportasi Jakarta, Bogor, Depok, Tangerang dan Bekasi Tahun
2018 – 2029, bersama ini kami sampaikan bahwa Badan Pengelola Transportasi
Jabodetabek (BPTJ) Kementerian Perhubungan akan melaksanakan kegiatan
Pembangunan Reaktivasi Stasiun Pondok Rajeg yang berlokasi di Kelurahan
Jatimulya, Kecamatan Cilodong, Kota Depok Jawa Barat.
Sebagai dukungan dari pelaksanaan kegiatan tersebut saat ini sedang
dilakukan proses pengajuan persetujuan lingkungan melalui Unit Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan (PTSP KLHK). Berkaitan
dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan permohonan Pemeriksaan UKL -
UPL Pembangunan Reaktivasi Stasiun Pondok Rajeg. Sebagai informasi awal
berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Penyusunan UKL-UPL adalah sebagai
berikut :

Nama Pemohon : Dr. Robby Kurniawan., S.STP., M.Si

Jabatan : Plt. Kepala Badan Pengelola Transportasi
Jabodetabek
Nama Instansi : Badan Pengelola Transportasi Jabodetabek
Kementerian Perhubungan
Alamat : Gedung Karya, Jl. Medan Merdeka Barat No.8,
Jakarta 10110
No. Telepon : 021 3811308
Lokasi Usaha/ Kegiatan : Kelurahan Jatimulya, Kecamatan Cilodong, Kota
Depok Jawa Barat
Bidang Usaha/ : Pembangunan Reaktivasi Stasiun Kereta Api
Kegiatan

Dokumen pendukung atas permohonan dimaksud kiranya dapat diunduh pada

tautan (https://bit.ly/FORMULIRUKLUPL). Demikian surat permohonan ini kami
sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Plt. Kepala Badan,

Dr. Robby Kurniawan., S.STP., M.Si

NIP. 197906291998021002

No. Uraian Nama Jabatan Tanggal Paraf

1 Dikonsep Rachmat Susilo, ATD Plt. Ksd Prasarana Transportasi Perkeretaapian
2 Diperiksa Ir. Zamrides, M.Si Direktur Prasarana
3 Diperiksa Agung Raharjo Sekretaris Badan
 SURAT PERNYATAAN
PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Pemohon : Dr. Robby Kurniawan., S.STP., M.Si

2. Jabatan : Plt. Kepala Badan Pengelola Transpotasi
Jabodetabek
3. Nama Instansi : Badan Pengelola Transportasi Jabodetabek
Kementerian Perhubungan
4. Alamat : Gedung Karya, Jl. Medan Merdeka Barat
No.8, Jakarta 10110
5. No. Telepon : 021 3811308
6. Lokasi Usaha/ Kegiatan : Kelurahan Jatimulya, Kecamatan Cilodong,
Kota Depok Jawa Barat
7. Bidang Usaha/ Kegiatan : Pembangunan Reaktivasi Stasiun Kereta Api

Dengan ini menyatakan :

1. UKL-UPL tersebut di atas telah disusun dengan memperhatikan pengarahan
dari instansi yang membidangi usaha dan/atau kegiatan yang bersangkutan;
2. Kami berjanji dan bersedia melakukan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup sesuai yang tercantum di dalam UKL – UPL serta bersedia
dipantau dampaknya oleh instansi/pihak yang berwenang sesuai peraturan
yang berlaku;
3. Bila kami tidak melaksanakan UKL – UPL sebagaimana dimaksud di atas, kami
bersedia menghentikan usaha dan/atau kegiatan dan bersedia menanggung
semua kerugian serta segala resiko yang ditimbulkan oleh usaha dan/atau
kegiatan kami;
4. Kami bersedia melaporkan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup
terhadap usaha dan/atau kegiatan kami kepada instansi/pihak yang berwenang
sesuai peraturan yang berlaku;
5. Apabila terjadi perubahan usaha dan/atau kegiatan sehingga tidak sesuai
dengan Formulir UKL – UPL ini, maka kami akan segera mengajukan
perubahan rekomendasi UKL – UPL dan perubahan Persetujuan Lingkungan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Juni 2023

Plt. Kepala Badan,
 Dr. Robby Kurniawan., S.STP., M.Si
NIP. 197906291998021002

SURAT PERNYATAAN BAHWA KEGIATAN YANG DIAJUKAN MASIH

DALAM TAHAP PERENCANAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Pemohon : Dr. Robby Kurniawan., S.STP., M.Si

2. Jabatan : Plt. Kepala Badan Pengelola Transportasi
Jabodetabek
3. Nama Instansi : Badan Pengelola Transportasi Jabodetabek
Kementerian Perhubungan
4. Alamat : Gedung Karya, Jl. Medan Merdeka Barat No.8,
Jakarta 10110
5. No. Telepon : 021 3811308
6. Lokasi Usaha/ Kegiatan : Kelurahan Jatimulya, Kecamatan Cilodong, Kota
Depok Jawa Barat
7. Bidang Usaha/ : Pembangunan Reaktivasi Stasiun Kereta Api
Kegiatan

Untuk memenuhi tahapan persetujuan lingkungan melalui Penyusunan

Formulir UKL - UPL Pembangunan Reaktivasi Stasiun Pondok Rajeg yang dilakukan
oleh Badan Pengelola Transportasi Jabodetabek (BPTJ) Kementerian Perhubungan,
dengan ini kami sampaikan bahwa untuk kegiatan Pembangunan Reaktivasi Stasiun
Pondok Rajeg berupa pekerjaan bangunan operasional stasiun pada saat ini belum
dilaksanakan.
Demikian surat pernyataan ini, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Jakarta, Juni 2023

Plt. Kepala Badan,

Dr. Robby Kurniawan., S.STP., M.Si

NIP. 197906291998021002
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP (PKPLH)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Pelaku Usaha : Badan Pengelola Transportasi
Jabodetabek
Kementerian Perhubungan
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : -
3. Nama Usaha dan/atau : Pembangunan Reaktivasi
Kegiatan Stasiun Pondok Rajeg
4. Jenis Usaha dan/atau : Pembangunan Reaktivasi
Kegiatan Stasiun Pondok Rajeg
5. Nama PenanggungJawab : Dr. Robby Kurniawan., S.STP., M.Si
6. Jabatan : Plt. Kepala Badan Pengelola
Transportasi Jabodetabek
7. Alamat : Gedung Karya, Jl. Medan Merdeka Barat
No.8, Jakarta 10110
8. Lokasi Kegiatan : Kelurahan Jatimulya, Kecamatan
Cilodong, Kota Depok Jawa Barat
9. No. Telepon : 021 3811308
10. Deskripsi dan lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dilakukan,
baik kegiatan utama maupun kegiatan pendukung sesuai dengan
Persetujuan Teknis yang diterbitkan oleh instansi yang membidangi rencana
Usaha dan/atau Kegiatan : Nama rencana usaha dan/atau kegiatan adalah
Pembangunan Reaktivasi Stasiun Pondok Rajeg yang berlokasi di Kelurahan
Jatimulya, Kecamatan Cilodong, Kota Depok Jawa Barat.
Menyatakan kesanggupan:
1) Untuk memenuhi komitmen Persetujuan Teknis bagi pemenuhan baku mutu
lingkungan hidup, pengelolaan limbah B3, dan analisis dampak lalu lintas
paling sedikit berupa:
a. Standar teknis baku mutu lingkungan hidup, pengelolaan limbah B3, dan
analisis dampak lalu lintas;
b. Standar sumber daya manusia terkait baku mutu lingkungan hidup,
pengelolaan limbah B3, dan analisis dampak lalu lintas;
c. Standar sistem manajemen lingkungan.
2) Memenuhi komitmen Persetujuan Teknis sebelum operasi terkait dengan
lingkup Persetujuan Teknis;
3) Memenuhi Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3;
4) Memenuhi kewajiban sebagai berikut:
 a. Memenuhi persyaratan, standar, dan baku mutu lingkungan dan/atau
kriteria baku kerusakan lingkungan sesuai dengan UKL - UPL dan
Peraturan Perundang - undangan;
b. Mematuhi Ketentuan Peraturan Perundang - undangan di bidang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
c. Memenuhi kewajiban pada Persetujuan Teknis pasca verifikasi
pemenuhan baku mutu lingkungan hidup, pengelolaan limbah B3, dan
analisis dampak lalu lintas;
d. Menyampaikan laporan pelaksanaan persyaratan dan kewajiban
Perizinan Berusaha terkait Persetujuan Lingkungan secara berkala setiap
6 (enam) bulan sekali;
e. Mengajukan permohonan perubahan Persetujuan Lingkungan apabila
direncanakan untuk melakukan perubahan usaha dan/atau kegiatannya;
dan;
f. Kewajiban lain yang ditetapkan oleh Menteri, Gubernur, atau Bupati
sesuai dengan kewenangannya berdasarkan kepentingan perlindungan
dan pengelolaan lingkungan hidup;
Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh - sungguh melaksanakan
seluruh kesanggupan sebagaimana tersebut di atas. Demikian pernyataan ini
dibuat dengan sebenar - benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka pelaku usaha
bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan – undangan.

Jakarta, Juni 2023

Plt. Kepala Badan,

Dr. Robby Kurniawan., S.STP., M.Si

NIP. 197906291998021002